1、十二 溺水急救护理1、 【护理问题】窒息：与大量水分阻塞呼吸道有关；与溺水刺激喉痉挛而致声门关闭有关。【护理措施】1. 迅速评估病人发生窒息的程度及原因。2. 迅速评估病人意识障碍程度，呼唤病人 1 次/30min。3. 病人仰卧位头向后仰，下颌抬高清理呼吸道后平卧位，头偏向一侧，持续高浓度给氧46L/min，脱去有碍胸廓运动的紧身衣物。4. 心跳呼吸骤停者，即行 CPR 紧急人工气体交换、心外按压。5. 迅速清除口鼻呼吸道积水、分泌物、污泥、呕吐物，恢复气体交换。6. 建立人工气道，紧急气管插管或气管切开。鼻导管吸氧或设法进行高压氧治疗。7. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给予呼吸中枢兴奋药。8.
2、 密切监护：自主呼吸：有无呼吸浅促、不规则或暂停；心音心律：有无心音变弱、消失或心律失常；24 小时持续监护体温、脉搏、血压、血氧饱和度；观察面部肿胀、青紫及眼睑膜充血、肢体温度、末梢血循环情况。9. 遵医嘱抽取动脉血标本送检。10. 留置导尿，准确记录出入量。11. 昏迷躁动病人加床档，防止坠床。惊厥抽搐者备牙垫，必要时垫于咬合面。12. 遵医嘱给予脑细胞活化药物静滴。13. 随时吸出口鼻腔、气管内积水、分泌物。14. 听诊观察呼吸音、啰音、呼吸频率、节律、深度等。15. 遵医嘱雾化吸入 23 次/天，1530min/次。【护理目标】病人呼吸道通畅无窒息发生。2、 【护理问题】体液不足：与海
3、水淹溺致血液浓缩、血容量减少有关。【护理措施】1. 迅速评估高渗性体液失衡血容量减少程度及体征。2. 密切观察血压、心率（律） 、呼吸，1 次/30min。3. 遵医嘱输入等渗液体，控制滴速纠正血容浓缩及血容量不足。4. 遵医嘱抽送血标本观测血气分析结果。5. 记录 24h 出入量，观测尿量60ml/h。6. 呼吸困难、肺水肿严重者抬高床头。【护理目标】住院期间，病人血容量达到基本正常。3、 【护理问题】体液过多：与淡水淹溺致血液稀释、：与淡水淹溺致血液稀释、血容量骤增有关。【护理措施】1. 评估低渗性失衡程度及体征。2. 密切观察血压、脉搏、呼吸 1 次/30min，发现异常报告医生。3.
4、遵医嘱输入高渗盐水。4. 遵医嘱抽送血标本观测血红蛋白、血生化、血流动力学改变。5. 翻身 1 次/12h，保持皮肤干燥、清洁，防止压伤破损。6. 记录 24h 出入量，观测尿量60ml/h。7. 遵医嘱适当补液并限制液体入量、滴速。8. 遵医嘱给予脱水利尿剂。【护理目标】住院期间，病人血容量达到基本平衡。4、 【护理问题】潜在并发症：吸入性肺炎相关因素：护士密切观察有无肺炎征象，发现异常及时报告医生，及时处理。【护理措施】1. 评估病人呼吸及生命体征情况。2. 密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温高于 38.5，报告医生并予物理降温。3. 保持呼吸道通畅，清除呼吸道积水污物。4. 病人取平卧位
5、，头偏向一侧，取下义齿，舌后坠者备舌钳纱布，呕吐时协助侧卧或抬起上身。5. 遵医嘱给予抗生素。6. 保持室内清洁，适当通风换气，2 次/d、30min/次。7. 随时吸痰，更换吸痰管 1 根/次。8. 昏迷病人留置胃管，药物碾碎注入。9. 保暖，调节室温在 25。10. 听诊病人胸背部呼吸音，了解病人呼吸情况，闻有湿啰音时，氧气湿化瓶内置30%50%乙醇，湿化瓶内乙醇更换 1 次/2 天。【护理目标】住院期间，病人减少或不发生误吸危险，并达到满意的肺功能。5、 【护理问题】有皮肤完整性受损的危险：与溺水浸泡后皮肤肿胀、弹性消退有关；与意识障碍无自主活动有关。【护理措施】1. 评估病人皮肤受损、
6、受压情况。2. 翻身 1 次/12h。注意动作轻柔，抬离床面勿拖拉，床头交接班。3. 保持衣被干燥、平整、舒适。擦浴 12 次/天，尿便失禁、呕吐、出汗后及时擦洗、随时更换保持身体清洁。4. 使用气垫床或骨隆突处使用减压贴保护。5. 皮肤外伤处换药 1 次/天。【护理目标】住院期间，病人皮肤完好无损伤。6、 【护理问题】营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能完成吞咽动作有关；与喉头水肿，吞咽困难有关；与经历溺水恐惧，心理障碍有关。【护理措施】1. 评估病人意识障碍、吞咽困难及营养缺少的程度。2. 对昏迷病人，加强鼻饲营养，注意速度、容量、温度，间隔时间不少于 2h，每次注入量一般不超过 20
7、0ml，鼻饲温度 38左右。3. 对有吞咽困难的病人：给予流质或半流；遵医嘱治疗喉头水肿；进食速度宜慢、给病人充足的进食时间；取半坐卧位；鼓励病人增强营养；使病人进食时有好心情。4. 观察增加营养饮食后，有无胃肠不耐受征象，必要时减速、减量、循序渐进。5. 遵医嘱保持液体输入量。6. 进食后 30min 内尽量不搬动病人以免发生呕吐。【护理目标】病人经鼻饲管摄入足够营养；病人经口摄入营养丰富的流质饮食；病人体重保持在正常范围。7、 【护理问题】恐惧：与淹溺经历有关。【护理措施】1. 评估病人恐惧程度及表现。2. 鼓励病人用语言表达出淹溺经历中曾经感受到的恐惧。3. 必要时遵医嘱使用镇静药。4. 劝慰鼓励病人确认现在环境的安全性，确认现环境中乐观应对、积极配合治疗将有利于尽早康复。5. 在病人恢复期可按“脱敏法”原理试行恐惧心理的护理：不回避病人谈论淹溺意外；同情病人表达的恐惧；与病人共同分析意外事件发生原因与后果，反复多次共同议论淹溺的经历，使病人逐渐从震惊恐惧中适应并解脱。【护理目标】住院期间，病人主诉恐惧感减轻，恐惧行为表现和体征减少，在心理上和生理上的舒适感增加。
