1、心电图”危急值”,黄山市人人民医院 章锡林,危急值定义,“危急值”指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。,常见心电图危急值项目,1：心室扑动、颤动； 2：室性心动过速； 3：多源性、RonT型室性早搏； 4：频发室性早搏并Q-T间期延长； 5：预激综合征伴快速心室率心房颤动； 6：心室率大于180次/分的心动过速； 7：二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 8：心室率小于40次/分的心动过缓； 9：大于3秒的停
2、搏 10：低钾或髙钾心电图表现 11：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死,正常心电图,简化的心脏解剖及传导系统,X 2X,室性早搏,偶发单源性室性早搏,频发单源性室性早搏（呈二联律）,频发多源室性早搏,多源性频发室性早搏,连发室性早搏,短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）,R-on-T现象,室性心动过速,发作前发作中发作后,室上速分类,（一）常见型1、房室顺向型环行折返性的心动过速（发生率40%）2、房室结折返性心动过速（发生率50%） （二）非常见型（发生率10%） 1、房室结折返性心动过速（不典型性）2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动）3、房室结自律性增高心动过速4、
3、窦房结折返性心动过速5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。,心房扑动,心房颤动,心房颤动,心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。 房颤的心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。 看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、aVF导联为明显。 房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过350次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以达到200次/分。 但是房颤的发
4、作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。,心房扑动,(1)各导联的p波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波(又称F波)，频率为250-350次/分，F波多在v1、II、III、avF导联中明显可见。F波之间密切衔接，两肢对称。 (2)QRS波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。 (3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不等。 (4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈21、31、41或不
5、同比例的房室传导，使心室率不规则。,心室扑动,1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250次/min心室扑动 常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。,心室颤动,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。,预激综合征,V1 V2V6,预激综合征,（一）房室旁道心电图 pr间期（实质上是p-间期）缩短至0.12秒以
6、下，大多为0.10秒；qrs时限延长达0.11秒以上；qrs波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；继发性st-t波改变。 上述心电图改变尚有分为a、b两型的。a型的预激波和qrs波群在v1导联均向上，而b型v1导联的预激波和qrs波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌。 （二）房结、房希旁道 pr间期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短pr综合征。 （三）结室、束室连接 pr间期正常，qrs波群增宽，有预激波。,5.0sec,3.0sec,二度二型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,三度房室传导
7、阻滞,III度阻滞,心电图,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 3.5mmol/L, 7.5mmol/L,血钾异常心电图表现,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。 血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。 血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,aVRaVLaVF,高钾血症,血钾7.58.0mmol/L时，P波消
8、失，QRS波变形； 血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速,高钾血症,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤,低钾血症,血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。 血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速； 严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,QTc=0.74,尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转性室速持续发作,洋地黄作用,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25
9、sec。,V5,心肌缺血、损伤和梗死,心肌缺血,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征：ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,缺血型J波,心肌损伤,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征：主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低； 心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,墓碑型ST段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差：死亡率高 ， 严重心律
10、失常多，泵衰竭、左心功能不全多,巨R型ST段抬高,多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭,心肌梗死,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.03sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,结合下列心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程,
11、变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,急性后下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死,A. 急
12、性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5,非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V5V6,非ST段抬高型心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V4V5V6,非ST段抬高型心肌梗死,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2V4V5V6,非ST段抬高型心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V
13、2V4V6,多支病变，ST下降的AMI，心电图描记于胸痛1h，V2V6导联ST段下斜形下降0.150.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90，回旋支狭窄70，右冠正常。,男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄8090，旋支狭窄90，右冠状动脉中度狭窄95。图A记录于前降支完全闭塞时，V2V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B记录于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。,男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄95。V1、V2出现小q波，呈qrS型，、aVL、V1V5导联ST段呈损伤型抬高0.100.70m
14、V，对应的、aVF导联ST段下降0.100.20mV。,猝死预警的心电图改变,1、 重视aVR导联的诊断价值：新近一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血的诊断价值。 心绞痛发作时，I、V4V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变。 前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。 下壁AMI伴aVR导联ST段压低 ，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。,猝死预警的心电图改变,2 、墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF值低，死亡率高。3 、T波电交替：AMI时出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测指标。4 、J波：为继发性，常伴QT间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死5、窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标。,谢 谢,
