1、1急性上呼吸道感染临床路径（县级医院版）一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）。 （二）诊断依据。根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查 。A.临床表现：1.一般类型急性上呼吸道感染：常见病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见的为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。该病主要侵犯鼻、鼻咽、和咽部。根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。局部症状：可喷嚏
2、、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咽部不适等，多于3-4 天自愈。全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为急性肠系膜淋巴结炎。婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达 39-40，热程 2-3 天至 1 周左右，起病 1-2 天内因发热引起惊厥。体征：体格检查可见咽部充血、扁桃体肿大。有时可见下颌和淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。2.两种特殊类型的急性上呼吸道感染： （1）.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇
3、病毒 A 组。好发于夏秋季。起病急骤，表现为明显咽痛、高热、流延、厌食、呕吐等，病程约为 1 周。 2检查可见咽充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂、咽的粘膜表面有多个 2-4mm灰白色疱疹，周围有红晕，1-2 日后破溃形成溃疡，周围有红晕。疱疹也可发生于口腔的其它部位。病程约为一周左右。 4.咽结膜热：主要由腺病毒 3、7 型引起。以发热、咽炎、结膜炎未特征。常发生于春、夏季，散发或小流行。临床表现有高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴有消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性结合膜炎，可伴有结合膜出血；颈后及耳后淋巴结增大。病程 1-2 周。 B.实验 室
4、检查：（1）外周血常规和 CRP：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP 正常或轻度升高。 细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP 有不同程度升高。（2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、免疫酶及分子生物学技术等方法确定病毒的类型，前降钙素原可区别病毒和细菌感染。（3）ASO、ESR 测定：ASO、ESR常提示有溶血性链球菌感染的证据。（4）胸部 X-ray:必要时 做该项检查，以排除下呼吸道感染。大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。（5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。（三）治疗方案的选择。根据儿
5、科学（第八版，人民卫生出版社）、 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。3.抗感染治疗：合理选用敏感抗病毒（利巴韦林、磷酸奥司他韦）或抗3生素（青霉素、大环内酯类、头孢菌素类等），选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者，可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症
6、状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻者及时予液体疗法。（四）标准住院日为 57 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J06.902 急 性 上 呼 吸 道 感 染 编 码 。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 12 天。1.必需的检查项目：血常规、CRP 、尿常规、粪常规；2.必要时检查：ASO、ESR； 呼吸道病毒、细菌病原学检查；心肌酶谱及肝肾功能。3.必要的告知。入 选 临 床 路 径 、避 免 接 触 性 交 叉 感 染 等 护 理 、注 意 观 察 高 热
7、者 病 情变 化 。（七）入院后 35 天。1.根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）各种呼吸道病原学复查;（3）ASO、ESR 复查;（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。2.必要的告知：在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性 脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。4（八）药物选择与使用时间。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫计委发2014版)执行。（九）出院标准。1. 连续 3 天腋温205mol/L(12mg/dl)；或高于新生儿胎龄、出生体重、日龄所对应的总胆红素值及间接胆红素值。 （三）治疗方案的选择
8、： 根据儿科学(第八版,人民卫生出版社) 、 诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。1一般治疗:根据新生儿胎 龄保持适当的环境温度(24-26 )及湿度(50-60%), 新生儿呈裸体状 态，仅包尿布及戴眼罩以保 护性腺及视网膜。进 食正常的患儿多喂奶、水，进食不足的患儿补足液体量以维持水电解质、酸碱平衡。烦燥者适当应用镇静剂，缺氧者予吸氧。2光疗：一般选择蓝光。根据病情选择连续或间歇、单面或双面照疗。3换血：大部分 Rh 溶血病和个别严重的 ABO 溶血症需换血治疗。换血量一般为患儿血量的 2 倍，约 150-180ml/kg。 274酶诱导剂：苯巴比妥钠（5mg/kgd 分次口服，
9、连续 4-5 日）；5供给白蛋白：白蛋白可与间接胆红素结合，避免过高的间接胆红素水平导致胆红素脑病的发生，输血浆每次 10-20ml/kg 或白蛋白1g/kg。 6口服肠道益生菌：改变肠道环境，减少肝肠循环。7静脉用免疫球蛋白：多采用一次大剂量疗法 1g/kg，于 6-8 小时内静脉滴入。 8 其他治疗：有感染者，可予抗生素治疗，窒息患儿复苏后给予相应处理； 纠正低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、寒冷损伤、饥饿等。9.中药治疗：根据辩证分析，可分为如下证型：湿热 熏蒸:治宜清热利湿,方选茵陈蒿汤加减. 寒湿阻滞: 治宜温中化湿,方选茵陈理中汤加减. 淤 积发黄 : 治宜化瘀消积,方选血府逐瘀汤加减
10、. （四）标准住院日：根据病情轻重程度住院日 3-7 天。 （五）进入标准路径: 1.第一诊断必须符合新生儿高胆红素血症(ICD-10 P59.901)。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1 天： 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝功能； （3）肾功能及离子四项；（4）CRP；（5）血气分析； （6）血菌培养及药敏； （7）G-6PD 活性测定；（8）溶血病测定 （9）心电图 。2.必要的告知：入选临床路径、加强喂养等护理、注意观察新生儿反应及生命症变化。 （七）入院后第 2-
11、3 天： 1.根据患者病情可选择的检查项目：（1）复查血清胆红素水平；（2）复查血常规；（3）根据入院时检查结果可复查离子四项；（4）复查血气分析； 2.必要的告知：如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出28新生儿高胆红素血症临床路径。 （八）出院标准: 1.血清总胆红素水平降至 220.5mol/L(12.9mg/dl)以下。2.观察 24-48 小时黄疸未出现反复。3.患儿一般情况好转。（九）变异及原因分析： 新生儿高胆红素血症患儿住院经综合治疗黄疸水平未明显下降即出现抽搐等胆红素脑病症状或持续溶血导致严重贫血、肝肾功能衰竭、呼吸循环衰竭等严重危及生命的重症时，应当及时退出新生儿高胆
12、红素血症临床路径。（十）标准费用控制。（1500-2200）29二、新生儿高胆红素血症临床路径表单适用对象：第一诊断为新生儿高胆红素血症（ICD-10：P59.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：出院日期：年 月 日 标准住院日：37 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 结合化验检查初步确定诊断 对症支持治疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书 患者家属签署输血知情同意书 上级医师查房 继续完成入院检查 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写
13、 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查、F:C 及 vWF 测定、因子 IX 活性，如有条件做 F因子抗体测定 胸片、心电图、血肿或脏器 B 超、关节平片、头颅 CT、MRI 等 输注浓缩 F因子或替代物（参见表 1） 冷沉淀 新鲜血浆 凝血酶原复合物 肾上腺皮质激素 抗纤溶药物 局部止血治疗 去氨基D精氨酸血管加压素 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 凝血分析 输注浓缩 F因子或替代物（参见表1）
14、冷沉淀 新鲜血浆 凝血酶原复合物 去氨基D精氨酸血管加压素 肾上腺皮质激素 抗纤溶药物 局部止血治疗 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名30时间 住院第 39 天 住院第 10 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 复查凝血功能、F因子 观察出血变化 根据体检、辅助检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察血制品的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（诊断明确即刻开始治疗）： 输注 F（参见表 1） 冷沉淀 新鲜血浆 凝血酶原复合物 去氨基D精氨酸血管加压素 肾上腺皮质激素 抗纤溶药物 局部止血治疗及护理 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、凝血功能、F:C 水平 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测凝血功能主要护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
