1、PPP 在公立医院中的 5 种实践模式及案例PPP 在公立医院中的 5 种实践模式及案例摘要：PPP 为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机。医院是国外PPP 应用的重点领域，在我国，随着医疗卫生体制改革不断推进，PPP 也逐步被引入医疗卫生服务领域中来，成为政府或公立医疗机构与民营资本合作的平台。本文将浅谈我国目前公立医院 PPP 项目实施的 5 种模式以及相关案例，以证明在 PPP 模式深化医改的今天，PPP 模式还有许多探索与创新的空间。关键词：PPP 医院领域五大模式PPP（Public-Private Partnership）即“公共部门-私人部门-合作”的模式，以公共部门与私营部
2、门合作为基础，以提供公共产品或服务为目标，以利益共享与风险共担为基本特征，是政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率，减轻财政负担，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式，与社会资本基于合同建立的长期合作关系。作为经过国外医院领域和国内市政公用事业领域实践检验的富有成效的一种公私合作方式，PPP 为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机。对于地方政府而言，公立医院大多存在医疗设备陈旧，医疗环境欠佳，医院以药养医，医疗收入入不敷出等问题，迫切需要通过设备更新、迁址别建、改善管理运作等方式提升地方医疗服务水平，因而对社会资本参与公立医院服务有强烈的需求。对于社会资本而言，医院和医疗服务属于垄
3、断资源，社会资本原本无法渗透。然而随着老龄化社会问题日益显著，健康问题将越发成为社会大众关注的焦点，收入的增加以及生活质量的提高使得越来越多的的人愿意、也有能力花更多的钱在自己的身体健康上。由于公立医院的公益性质、税收优惠、良好的品牌效应，社会资本看好医院、尤其是公立医院的发展前景，也非常希望参与到公立医院的投资运营中。医院是国外 PPP 应用的重点领域，在许多发达国家，如英国、加拿大、澳大利亚都获得了成熟的应用。在我国，随着医疗卫生体制改革不断推进，PPP 也逐步被引入医疗卫生服务领域中来，成为政府或公立医疗机构与民营资本合作的平台。但由于起步较晚，涉足面尚浅，相关法律法规不完善，公立医院
4、PPP 项目如何实施是目前困扰投资人和地方政府的问题。本文将浅谈我国目前公立医院 PPP 项目实施的 5 种方式以及相关案例，以证明在 PPP 模式深化医改的今天，PPP 模式还有许多探索与创新的空间。一、PFI 模式指政府部门或公立医院提出新建医院的项目，通过招投标，获得特许权的民营机构进行医院的建设和运营，从政府或公立医院收取费用以回收成本。这种模式可以将民营机构资金和管理优势和公立医院的品牌和人才技术优势相结合，并且通过引入民营机构，市场中的竞争机制也顺势引入，能极大地提高建设效率与服务质量。PFI（Private-Finance-Initiative）模式是对 BOT 项目融资的优化，
5、这一点主要体现在 PFI 模式的风险分担及利益驱动。在项目进行过程中各环节所产生的一系列风险，有相当大一部分，如经济风险，建设及运营风险等转移给了民营机构。而政府部门则承担政策风险，法律风险等系统风险，发挥彼此优势，将风险降到最低。在合同期满后，如果民营机构通过正常经营未达到协议规定的收益，可以继续拥有或通过续租的方式获得运营权。广州广和医院是实施 PFI 模式的成功案例。它由广州市第一人民医院与广济医疗器械有限公司合作建立。广和医院有自己的独立法人，实行自主经营、自主管理、自主分配原则。市一负责提供品牌和业务用房，并在技术力量上给予支持，广济提供资金和业务管理。合作双方根据合作协议进行利润分
6、成，完全与市场机制接轨。公立医院的品牌和技术优势与民营机构的资金和运营优势灵活结合，优势互补，强强联合，起到了1+1 大于 2 的效果。自试营业以来，已经基本达到运营平衡，成为广州市职工医疗保险定点医院。二、ROT/ IOT 模式指政府部门或公立医院将既有的医院改造项目移交给民营机构，由后者负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理，当约定期限届满后，将全部设施无偿移交给政府部门。对于民营机构而言，IOT （investment-operate-transfer ）也是一种很好的商业模式。通过对医院进行固定投资承诺，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以交换在若干年期限内对
7、相关医院的管理及营运权，并收取医院的管理费，甚至某些医院需要在 IOT 协议期内分期偿还公司的投资。在三不变（医院国有事业单位性质不变，公益属性不变，人员隶属关系不变）的条件下，民营机构通过对医院的全权管理，享有对医院的经营收益权以及管理所带来的供应链等收益。公立医院北京门头沟区医院为实施 ROT 模式的成功案例。门头沟区医院与凤凰医疗集团合作办医，凤凰医疗集团通过对医院进行投资，改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在 19-48 年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。医院管理集团成立以卫生局为主导的理事会以及多方代表参加的监事会全面对医院的运行进行
8、监管，保障了医院的公益性质。为提升医院质量，安全及服务水平，医院引入国际医院管理最高标准 JCL 标准。改革的效果可从数字的变化初见端倪，一年多时间内，医院新制定和完善了 400 余项涉及医院质量与安全的制度规范。从医院管理来看，床位从改革前的252 张增至 502 张，真正缓解了百姓在本地区住院难的问题；从百姓就医来看，2012 年，医院门诊急诊人数达到 48 万人次，同比增长28.6%；次均住院费用远低于同级同类医院平均水平 9.84%。门头沟医院成功开辟出一条利益冲突相对较小的全新路径，值得借鉴。三、EPC 模式(Engineer-Procurement-Construction/Tur
9、nkey ，设计-采购-施工/ 交钥匙)指民营机构受公立医院委托，按照协议对医院建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包。民营机构只参与运行前环节，医院的管理和人员全部来自托管方公立医院，资方不参与医院的运营和管理，是典型的交钥匙工程。该模式将传统的设计招标施工模式中不同合同关系的单位转化为一个责任主体，解决了设计、采购、施工之间相互脱节问题，给技术创新准备了优良的环境和土壤。三个环节结合紧密彼此协调，使工程设计、施工顺利进行，交叉作业更加便利，工程进度得以保障；设计与工程采购结合，安装要求明确，无反复，系统设计与现场情况符合程度高，保证了工程质量；工程设计的详细优化，使
10、设计对工程发挥了最大指导作用，减少反复、错漏，节省工程投入，成功实现了投资控制目标。汕头潮南民生医院是 EPC 模式的成功案例。该院是一所按 “三级医院”标准设计和配套建设的大型综合性中外合资医院，由香港企业家吴镇明先生投资兴建，委托汕头大学医学院第一附属医院全面经营管理。该院的管理和医疗团队全部来自于托管方,全权负责医院的运营管理。投资方不参与，也不干涉托管方的行政决定。由于分工明确，目标一致，医院一年内便实现了运营的收支平衡, 同时，潮南区的百姓也享受到了优质，便捷的医疗卫生服务，取得了真正意义上的“双赢” 。汕头潮南民生医院独特的托管模式在国内开创了先河并且成效显著，先后被中国医院协会和
11、健康报社等授予“全国诚信民营医院” 、 “群众满意医院” 、 “全国百姓放心医院”等荣誉称号。四、O而凤凰医疗和中信信托对合营公司进行现金注资。凤凰医疗从托管医院之初，就取得了良好的发展。截止 2014 年，凤凰医疗旗下拥有健宫医院以及按照 IOT 模式(投资-营运- 移交)运营管理的 10 家综合医院、1 家中医院和 28 家社区诊所。 2014 年 9 月，凤凰医疗又与门头沟区政府达成 IOT 协议，对该区的妇幼保健院进行托管。从这些数据可以看出，随着凤凰医疗 ROT 和 IOT 模式在实际 PPP 项目中的运用，医疗托管类的 PPP 项目的发展势头会越来越好。昆明市儿童医院 PPP 项目
12、合作背景：昆明市儿童医院的前身是 1920 年英国教会创立的“惠滇医院”，昆明市政府于 1950 年开始接管，1958 年后，改建命名为昆明市儿童医院。改制前是云南省唯一一家针对儿童的综合性专科医院，医院床位数 336 张，在职人员 522 人。 由于床位数量偏少以及医院规模不大。随着病患的日益增多，医院已无力支撑昆明市儿童的就医需求，在 2005 年初，医院就开始谋划建设新的医院。2008 年，昆明市政府将儿童医院南市区新院建设纳入昆明市“十一五”发展规划和重点建设项目，并向社会公开寻求建设合作伙伴，至此，PPP 模式合作的大门即向社会资本打开。2012 年 4 月，经过多次的协商和谈判，昆
13、明市卫生局和华润医疗集团签订了昆明市儿童医院股份制合作协议，双方共同注册成立华润昆明儿童医院有限公司，合资经营华润昆明儿童医院。PPP 模式实施概况：华润医疗集团于 2011 年 10 月成立，主要业务范围包括医院投资与运营、医疗器械、融资租赁。华润医疗集团隶属于华润(集团)有限公司，其母公司华润集团是一家在香港注册和运营的多元化控股企业集团，2003 年归属国务院国有资产监督管理委员会直接管理。PPP 合作优势：华润医疗集团参与儿童医院改制的动因主要是为了获得投资收益，通过对医院的长时间的运营来收回自身的投资成本。昆明市儿童医院成功应用了 PPP 模式之后，完成了经营风险的转移，打破了原有体
14、制的束缚，在特需服务、薪酬分配方面取得了明显成效。PPP 模式实施概况：医院在前期设计中已经充分考虑了医院的病患主要是以儿童为主，因此在理念上就主要按照“以人为本、儿童至上”的设计原则，全院实行现代化建设。其主要包括自动化的程度、数字化的程度和人性化的程度。新院在自动化方面，实现了楼宇的通风系统、给排水系统、电梯系统、智能照明系统等建设。在数字化建设方面，医院完成了 HIS 系统和 PACS 系统的融合、建立了 LIS 系统、医疗一卡通信息收费系统等。在人性化方面，医院楼宇设计充分考虑了儿童的基本特点，设计了许多“儿童化”的基本设施和服务。此外，新院大楼打破了传统医院严肃冰冷的氛围，旨在为儿童
15、营造快乐就医的环境。 在运行行机制方面，新院建立了 VIP 服务。在未来，医院将通过协同产业，从流通中节省成本，比如医疗设备、药品耗材的采购，公司可以成立单独的财务中心、流通中心，替代现有的供应商。汕尾市三家医院与中信医疗合作 PPP 项目合作背景：汕尾市坐落于广东省东南部，是全国首批对外开放口岸之一。然而，从建院以来，汕尾市公立医院就深受医院起点低、基础差及资金短缺等问题的困扰。根据 2013 年的统计，汕尾市每千人口床位数为 2.37张，远落后于全省 3.55 张的平均水平;聘用的高级职称人数仅有 349 人，占执业医师 7.3%，在全省 21 个地级市中处于末尾。即使是当地最好的医院，汕
16、尾市人民医院也只有 500 张开放床位、 38 个临床科室，净资产仅几千万，规模和总体水平可能还不及该市的县级公立医院，随着日益增长的医疗服务需求，医院的就医环境不能充分满足。加之汕尾市公共财政水平很低，无法对公立医院进行大规模的财政补贴，因此，汕尾市市政府急切的希望能够通过引进社会资本来突破医院发展的瓶颈。PPP 合作优势：汕尾市政府将医院现有资产和医疗资源与中信医疗集团的医疗资源、资金注入等进行合作重组，包括资产重组、业务整合、人员融合等，最重要的一点即保留医院的非营利性事业单位性质不变，这也是 PPP 作为新模式最为核心的突破。PPP 模式实施概况：汕尾市政府与中信医疗签订合同，中信医疗
17、将用三到五年时间，通过自身的医疗管理经验和能力，对汕尾市的三家公立医院进行整体改制。预计到 2016 年前，中信医疗就能将汕尾市人民医院建设管理成为知名的三级综合医院，重点打造的科室有：心血管内外科、神经内科、骨科、外科、肾内科等，使之成为全市优势学科。对于 汕尾市妇幼保健院，中信医疗将按照二级甲等妇幼保健院标准对其进行配套建设，重点打造妇科、产科、新生儿科等。汕尾市第三人民医院是精神病专科医院，目前为待建状态。对于所托管的三家医院，中信医疗对它们进行了相应的潜在风险分析，认为风险是可控的。依托中信集团的金融优势，能从产业运作、资本运作层面上，化解资金压力。中信医疗将借助中信集团的金融优势，采
18、取产业运作、资本运作的“双轮驱动” ，满足资金需求;同时也对回报周期有所预判。人力方面，中信医疗将把集团掌握的人才资源整合起来，逐步导入医院，尤其要建立专业运营团队，将现代企业管理制度植入公立医院原有体制中。目前 PPP 模式在医疗行业的应用，逐渐步入主流，医改政策也在继续鼓励这种极具挑战性的改革方式。而社会资本，尤其是实力雄厚的医疗投资集团，例如中大鼎和，在这一领域展现出了足够的毅力和持续的热情，虽然这些探索在全国医疗卫生的庞大领域内仍显零星琐碎，但在整个医院制度改革领域，特别是进入 2015 年以来，却正逐渐汇聚成一种强劲的发展新趋势。医疗 PPP 典型案例PPP 模式：管理权在公立，民营
19、医院失去了主导权案例：汕头潮南民生医院： 汕头潮南民生医院是一家经卫生部门批准成立的中外合资医院，资金方面由香港企业家吴镇明先生为主要资金来源，于2006 年 2 月 5 日正式营业。该医院是按照三级甲等医院的标准进行配置和设计建设的，病床数量 1000 张。是潮南、潮阳规模最大、设备较先进、技术实力雄厚的医院。汕头潮南民生医院运营模式是先由汕头大学医学院第一附属医院进行托管。汕头潮南民生医院经过了 5 年的托管运营，在 2011 年，双方合作迎来进一步的高潮，引进汕头潮南区政府作为合作的第三方，于是，PPP 合作模式正式展开。引入区政府作为合作的第三方的一个重要的意义在于：在省市上进行医院等
20、级评审活动和创”三甲“的过程中，突破由于政策导致的政策瓶颈。具体表现在公立医院对民营医院提供人力资源支撑的政策问题，潮南民生医院在医生资源这一块相对比较缺乏，很希望能够引进汕大第一附属医院这类公立医院的医师资源，但是由于政策原因，无法有效的共享这类资源。此外，因为是民营医院的头衔，同时也无法享有公立医院的一些优惠政策和同等待遇。这严重制约了汕头潮南民生医院的发展。这在一定程度上，促成了医疗 PPP 模式的试水和区政府作为合作方的引入。作为医院自身来讲，引入政府作为合作的第三方，有利于政策方面给予医院更多的、更强大的力量支持，切实解决医院在发展中的政策瓶颈。作为政府部门来讲，当地医院的良好发展，
21、能够为更多的病患解决医疗问题，提升政府的公信力。点评：根据相关报道，汕头潮南民生医院在先托管、后 PPP 的，先民营、后公立的合作模式下，其医院整体的运营情况更加的平衡，刚进行 PPP 的头年，便轻松的实现了运营和收支的平衡。从第三年开始，医院的业务量一直排在汕头市卫生系统的第四位（前面三位都是大型的公立医院） 。到第五个年头，医院的整体业务量年均增长率近 50%，短短的时间，就已经具备了成为一家三级医院的规模和实力，单看医院运营方面，对于投资方来说，这是一个良好的经营局面。与同样是在 2006 年开始营业，同样经过了十年运营的北京新世纪儿童医院相比，汕头潮南民生医院已经和它不可同日而语了。十
22、年前的同一个起点，但是十年后，一个已经腾飞，一个似乎还是在原地踏步，安于现状。从民营医院的投资方来看，潮南民生医院在先托管，后 PPP 的模式下，将管理权拱手转让，自身的运营能力并未进行复制，徒具其表，缺少灵魂性的东西。因此，民营医院想要更好的发展，绝不可轻易的将医院的运营管理权托付给其他机构。非典型 PPP 模式案例：仁济医疗:上海仁济医疗于 2003 年在上海成立，成立之初就被誉为是社会资本成功办医并且成功运行的典型样本，下面已经有投资、托管的二级医院 20 多家。仁济医疗的核心竞争力，是其股东之一为上海交通大学医学院附属仁济医院。仁济医院从上海开埠后就开始建立，是当地的第一所西医医院，到
23、现在已经有了 170 多年的医学历史，在近代医学方面有着极高的造诣，在长江三角地区的医疗市场中，占据着重要的角色。仁济医疗在其运营的前 10 年间，主要做的是医院的托管：第一类、绝大部分托管对象，是公立医院；第二类、即是社会资本投资的医院。从2011 年开始，仁济医疗就开始进行直接投资的探索，其主要的业务发展方向就是自投自建的产权医院，原来的托管业务被维系在一旁。到了2015 年 1 月，仁济医疗自建了新的医院 4 家，2 家开业，另外 2 家正在筹建。医院的自投自建，最大的一个问题就是前期需要巨大资金和成本的投入，为了打开出路，仁济医疗开始通过尝试与政府进行深入的合作，即非典型性的 PPP
24、合作模式，在这种模式下，仁济医疗主要负责投资医院，政府负责给予仁济医疗相应的支持和扶持，政府可以进行多方面的支持：比如土地价格的优惠，政策的放宽，政府作担保等等手段把成本降下来；在运营之初，政府把采购所得的订单给予仁济医疗，购买仁济医疗的医院服务；并且将它与管辖内的公立医院同等对待。政府给予的这些支持，可以在很大的程度上保障仁济医疗能够在社会办医上很快走上正轨。点评：仁济医疗之所以取得成功，其很重要的一点即：选择了投入和风险都比较小的轻资产模式，通过医院托管来介入医疗行业。托管虽然在起步阶段是一个比较好的起步方式，但觉不应该成为一个社会资本纷纷效仿的模式，毕竟托管只是管家，虽然在管理措施执行的时候会有所优惠，但是作为乙方，很难去改变甲方的固有的东西，并且托管模式也是一种契约式的模式，合同到期之后，是否能够继续的进行续约，这个问题很不确定。从社会资本的长远来看，建立产权明确的产权医院，由前期的轻资产模式，到后期的重资产模式，这是一个民营医院发展的好的态势，也是目前很多社会资本想通过 PPP 模式来转型的重要途径。而仁济医疗做的精细和可以学习的地方，其基于托管模式的丰富经验，这是其它想要做托管医院不能比拟的，在自投自建医院的时候，它们会尽力开发政府的有效资源，来减轻初期的投资压力，使得它们的起步不会低于公立医院，仁济医院的非典型的 PPP 模式，还是值得新建的民营医院学习和借鉴
