1、常见急症及分类处理,外科手术学 史念珂,什么是急症,突然发生或病情发展变化较快的疾病 例如外伤骨折；溺水窒息；急腹症,骨折临床表现及影像学检查,全身表现 休克：主因是骨折出血，尤其骨盆、股骨及多发骨折，出血量可达2000ml以上 血肿吸收热；一般骨折后体温正常 局部表现 畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感；具有三者之一可诊断骨折 (纵向叩击痛） 影像学检查 X线检查注意骨皮质连续性的中断 必要时辅助CT,MR,骨折早期并发症,休克 重要脏器损伤 重要周围组织损伤 脂肪栓塞综合征 骨筋膜室综合征,骨折晚期并发症,坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓 感染 损伤性骨化（骨化性肌炎） 创伤性关节炎 关节僵硬
2、 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩：最重并发症，骨筋膜室综合征的严重后果爪形手、爪形足,骨折的急救及治疗,急救及急救固定目的：抢救休克；包扎伤口；妥善固定；迅速转运 骨折治疗：复位、固定、康复 复位固定方法： 手法、切开；外、内固定 解剖复位 功能复位：矫正旋转、分离移位；短缩移位；成角移位；前臂双骨折对位对线；长骨干骨折端对位1/3；干骺端3/4,石膏外固定,钢板内固定,开放性骨折的治疗,处理原则：及时处理，防止感染，将开放转为闭合 清创时间：伤后6-8小时内清创，一期愈合 清创要点：切皮缘失活皮肤；小骨片去除及保留；清创时间超过6-8小时不宜内固定,骨折愈合,血肿炎性机化期（2周）
3、原始骨痂形成期（4-8周） 骨板形成塑形期（8-12周） 影响骨折愈合因素： 全身：年龄；健康情况 局部：骨折部位血液供应（胫骨中下1/3）,锁骨骨折,位置表浅，畸形肿胀瘀斑疼痛，患肩下沉，健手托患肢，头向患侧偏斜 青枝骨折，无移位骨折三角巾悬吊3-6周,肱骨外科颈骨折,解剖：肱骨外科颈为肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨交界处，容易骨折；该部位内侧有臂丛及腋血管经过，骨折时易合并神经血管损伤,分类：外展、内收及粉碎型骨折 治疗：粉碎型骨折老年体弱者可三角巾悬吊，自然愈合,肱骨干骨折,肱骨干中下1/3段后侧有桡神经沟，此处骨折易发生桡神经损伤，表现为垂腕，前臂旋后障碍及手背
4、桡侧皮肤感觉减退或消失,肱骨髁上骨折,伸直型骨折发生，肘部表现，肘三角正常，骨折断端移位特点 损伤肱动脉，致前臂骨筋膜室综合征，致缺血性肌挛缩 神经损伤：桡神经、尺神经、正中神经,肱骨髁上骨折致周围神经损伤,桡神经：垂腕 尺神经：爪形手 正中神经：猿手,桡骨下端骨折（colles）,桡骨下端骨折（Smith）,股骨颈骨折,Pauwels角：远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角 内收型： Pauwels角大于50，不稳定 外展型： Pauwels角小于30，稳定 Garden分型：骨折及移位,股骨颈骨折,Bryant三角：平卧，髂前上嵴向水平画垂线，大转子向髂前上嵴的垂线画水平线 患肢缩短：股骨颈
5、骨折时Bryant三角底边缩短,股骨颈骨折,Nelaton线：平卧，髂前上嵴与坐骨结节连线；大转子在此线上 患肢缩短：股骨颈骨折及脱位时大转子上移在此线之上,股骨干骨折,股骨干下1/3骨折：腘动、静脉损伤；胫神经、腓总神经损伤 3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引 手术指征及手术方法,胫腓骨骨折,胸腰椎骨折分类,单纯楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折 Chance骨折（屈曲-分离骨折） 屈曲牵拉型损伤 脊柱骨折-脱位（移动性损伤）,关节脱位临床表现,一般症状 脱位后出现局部肿胀、疼痛和功能障碍 特殊表现 畸形 弹性固定关节 （被动活动时有一种抵抗和弹性感）关节盂空虚 影像学检查
6、关节对合关系异常,肩关节脱位,健手托患肢，头向患侧倾 方肩畸形 Dugas征阳性 治疗：Hippocrates（足蹬法）复位,肘关节脱位,肘后空虚 肘半屈弹性固定 肘三角异常,桡骨头半脱位,5岁以下儿童 手腕牵拉 前臂半屈旋前 肘外侧压痛 X片不能发现脱位 手法复位不需麻醉,髋关节后脱位,髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 髋关节前脱位：髋关节屈曲、外收、外旋畸形 髋关节后脱位并发症：坐骨神经损伤，再脱位，股骨头缺血性坏死，创伤性关节炎 髋关节后脱位治疗：Allis手法复位（提拉法）,髋关节后脱位,外科急腹症鉴别诊断,天津医科大学外科手术学史念珂,急腹症定义,急腹症通常具有二个
7、涵义：起病急骤；腹痛明显 急腹症需要紧急外科治疗的，称为外科急腹症,学习结构,腹壁解剖 生理特点 急腹症病理变化 急腹症病变 急腹症鉴别诊断,腹壁解剖,皮肤 皮下组织 肌层 腹横筋膜 腹膜前脂肪 壁层腹膜,Abdominal wall,腹壁生理特点,壁层腹膜-痛感 脏层腹膜-牵拉感 空腔脏器-消化液 实体脏器-血液,急腹症病理变化,腹腔脏器病变涉及脏层腹膜-模糊痛感 腹腔脏器病变涉及壁层腹膜-明确痛感 腹膜刺激征-腹部压痛、反跳痛、肌紧张 继发全身变化-发热、休克等,腹膜解剖,腹膜解剖：壁层和脏层；腹腔和网膜囊；面积1.7-2.0m2和腹腔液75-100ml 神经支配：壁层腹膜主要受体神经支配
8、；脏层腹膜则受自主神经支配,急腹症分类,炎症性病变：阑尾炎 出血性病变：肝脾破裂 梗阻性病变：肠梗阻 穿孔性病变：胃肠道穿孔,急腹症病变特点,炎症：渐进性腹痛伴发热 出血：淡漠-无力-休克 梗阻：痛、吐、胀、闭 穿孔：突发性腹痛伴腹膜刺激征,急腹症鉴别诊断,腹痛部位 腹痛发病特点 伴随症状及体征 腹膜刺激征 相关检查,急性化脓性腹膜炎,临床表现：持续性腹痛，压痛、肌紧张、反跳痛（腹膜刺激征是标志性体征）；腹胀加重是病情变化重要指标 白细胞计数及中性粒细胞升高；X线、CT、B超检查 治疗：半卧位，禁食及胃肠减压，抗感染，纠正水、电解质紊乱，补充热量及营养支持，对症治疗 手术为处理原发病，清洁腹腔
9、，引流；术后禁食及胃肠减压，应用抗菌素，纠正水、电解质紊乱和营养支持,腹部损伤,分类：开放性损伤和闭合性损伤 表现：实质性脏器破裂，表现内出血；空腔脏器破裂，表现腹膜刺激征,腹部解剖,急性阑尾炎,病因： 阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生（60），粪石阻塞（35） 细菌入侵 肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）阻塞 细菌繁殖 血运障碍 梗阻和坏疽 临床分型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽及穿孔性阑尾炎 可引起急性弥漫性腹膜炎。 阑尾周围脓肿,临床表现,症状 转移性右下腹痛 胃肠道症状 全身症状 体征 右下腹压痛 腹膜刺激征 右下腹包块,脾破裂 肝破裂,脾破裂占各种腹部损伤的40-50% 临
10、床特点：中央型（脾实质深部）；被摸下（脾实质周边）；真性破裂（破裂累及被膜）；临床85%为真性破裂 肝破裂占各种腹部损伤的16-20% 临床特点：中央型（脾实质深部）；被摸下（脾实质周边）；真性破裂（破裂累及被膜）；肝破裂后胆汁溢入腹腔；血液有时通过胆管进入十二指肠，出现黑便或呕血,肠梗阻,立位X腹平片提示腹部多个气液平面 临床表现：痛、吐、胀、闭,绞窄性肠梗阻,肠梗阻治疗,一般治疗：胃肠减压，纠正紊乱，防止感染，对症治疗 非手术治疗：单纯粘连性、麻痹性、炎症性不完全性、蛔虫或粪便所致肠梗阻；肠套叠早期 手术：绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者,消化性溃疡,胃溃疡（G
11、U），十二指肠溃疡（DU） 主要病因：幽门螺杆菌感染，服用NSAID 周期性发作：发作与自然缓解交替 节律性上腹痛：DU为饥饿痛， GU为餐后约1小时发生疼痛，经1-2小时后逐渐缓解 并发症：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变 胃镜（溃疡分期；恶性溃疡特点）及胃黏膜活检；X线征象；幽门螺杆菌胃黏膜组织染色检查,消化性溃疡,DU多在球部前壁，直径小于10mm GU多在胃角和胃窦小弯，比DU大，可见直径大于2cm的巨大溃疡,胃溃疡穿孔,消化性溃疡治疗,内科治疗：根除幽门螺杆菌三联方案 手术目的：永久性减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 常用术式：胃大部切除（毕、毕）；迷走神经干切断术，选择及高选择迷走神经切断术 GU：内科无效，超过45岁，较大及高位溃疡，恶变，既往穿孔出血者；首选毕 DU：较大或球后部溃疡，穿孔出血及瘢痕性幽门梗阻；毕，高选择及选择迷走神经切断术,消化性溃疡术后并发症,出血：6条手术指征 穿孔：板状腹，X线示游离气体；非手术及手术 梗阻：瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症 倾倒综合征：毕术后，餐后2-3小时发生 碱性反流性胃炎：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联征 残胃癌：手术5年后残胃原发癌,
