1、尿便中枢,刘洁琼,排尿反射神经支配,副交感神经 S2S4中间外侧带 盆腔内脏神经 逼尿肌收缩，内括约肌松弛 排尿 交感神经 T12L2中间外侧带 下内脏神经 功能？损伤无影响！ 躯体运动 S2S4前角 阴部神经 外括约肌(横纹肌，意识) 躯体感觉 膀胱刺激的痛觉、本体觉 S2S4后索,排尿反射中枢,副交感中枢：S2S4中间外侧带 交感中枢：T12L2中间外侧带 脊髓中枢： S2S4前角 脑干中枢蓝斑附近的桥脑网状结构内的逼尿肌中枢 大脑半球大脑半球内侧面的旁中央小叶（双侧支配）,特点：膀胱容积变小，张力增高，尿失禁 无抑制膀胱：旁中央小叶或锥体束病 皮层抑制中断(膀胱内感觉正常) 尿频、尿急、
2、尿失禁 反射膀胱：脊髓横贯性损伤 仅受骶髓中枢反射的影响(膀胱内感觉含糊不清) 可间歇不自主排尿，不能自行控制,排尿反射下运动神经元损伤,特点：膀胱容积变大，张力减低，尿无力 自主性膀胱：S2S4前后根同时受累 无神经支配 自主器官 尿不能完全排出，腹压增高时出现压力性尿失禁 无张力膀胱：脊髓后索或骶神经后根损害 感觉消失 容量最大 严重尿储留，充溢性尿失禁 运动麻痹性膀胱：骶神经前根病变 有尿意，逼尿肌无力致尿储留，充溢性尿失禁,排便反射,直肠排空机理于膀胱很相似 中枢：S2S4 副交感：直肠蠕动和内括约肌松弛 交感：抑制肠蠕动 上运动神经元损伤：便储留 下运动神经元损伤：便失禁,尿失禁的定
3、义,不能自主控制排尿而引起的一种临床症状 尿液不自主由尿道口流出并足以造成当事人的困扰（美国卫生政策与卫生研究局，AHCPR）,尿失禁的分类,压力型尿失禁：腹压升高如咳嗽、大笑至少量尿液流出见于老年女性、前列腺术后老年男性 紧迫型尿失禁：尿意紧急不及入厕而有尿不自主流出。多伴尿频、尿急、夜尿原因：膀胱逼尿肌高度敏感或活跃 见于大脑病变、前列腺增生、尿路感染等 溢满型尿失禁：因膀胱过度膨胀而引起。表现：经常、持续、排尿后滴尿、尿潴留、排尿迟缓、无尿意遗尿等 反射性尿失禁：感觉不到尿意，尿液持续滴流，多见于截瘫等 混合型尿失禁：同时有压力型和紧迫型尿失禁存在 功能型尿失禁：非泌尿生殖系统因素如活动
4、受限、心动迟缓、认知 损伤等导致不能正常入厕而引起的尿失禁,对尿失禁的错误认识,只滴尿不是尿失禁 能自主入厕不会出现尿失禁 尿失禁使老年人的一种自然现象 认知灵敏、行动正常的人不会出现尿失禁 尿失禁很难治愈或改善,膀胱神经支配,交感神经 传出纤维：脊髓上腰段侧柱（T11-L2）-白交通支-交感干神经节-肠系膜下神经节-膀胱 传入纤维：充盈冲动-交感神经-T11-L2； 覆盖膀胱的腹膜-脊髓上胸段不重要,膀胱神经支配,副交感神经 传出纤维：脊髓S2-4外侧部-神经根-盆神经丛-膀胱壁内之膀胱丛-膀胱肌 传入纤维：痛觉、牵拉觉、充盈觉-副交感神经-S2-4；,膀胱神经支配,膀胱外扩约肌 传出纤维：
5、脊髓S2-4前柱-前根-阴部神经-尿道外扩约肌（及会阴肌） 传入纤维：尿道外扩约肌及尿道之感觉-阴部神经- S2-4神经后根- S2-4的侧柱和后柱,上位控制中枢,下行纤维：皮质脊髓束 上行纤维：痛觉温度觉-脊丘束充盈觉、牵拉觉-脊髓后索,上位排尿中枢,膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调大脑-脊髓排尿中枢： 大脑皮质：额叶中央上部和胼胝体膝部逼尿肌中枢顶叶中央的阴部感觉运动区（控制尿道外括约肌的中枢） 均受意识支配,上位控制中枢,丘脑： 背内侧核逼尿肌 腹后外侧核尿道外括约肌 作用：上行传导冲动对大脑皮质下传排尿兴奋有抑制作用 下丘脑：皮质下逼尿肌中枢刺激下丘脑前区逼尿肌收缩膀胱膨胀时后区出现诱
6、发电位去大脑皮质时下丘脑与基底节可完成正常排尿反射,上位控制中枢,脑干网状结构枢纽作用强化逼尿肌冲动协调逼尿肌与尿道周围横纹肌活动 基底节、小脑、边缘系统均有调节作用,神经性膀胱综合症,（1）感觉障碍性膀胱（感觉性无张力膀胱） 病灶：感觉经路 后根后索 征候：感觉丧失容量：显著增大残余尿：400-1000ML早期表现：不完全排空晚期表现：充盈性尿失禁,神经性膀胱综合症,（2）运动麻痹性膀胱（运动性无张力膀胱） 病灶：前角、前根 征候：感觉正常容量：显著增大残余尿：150-600ML早期表现：不完全排空，伴胀感晚期表现：充盈性尿失禁,神经性膀胱综合症,（3）自主性膀胱 病灶：圆锥、马尾、盆神经
7、征候：感觉丧失容量：大小不一残余尿：100-400ML早期表现：不能排尿、膀胱膨胀晚期表现：排尿困难成滴尿,神经性膀胱综合症,（4）反射性膀胱 病灶：骶段以上之脊髓横贯性损害 征候：模糊不定的尿胀感伴小腿痉挛容量：大小不定（膀胱张力高低不定）残余尿：40-1000ML早期表现：不能排尿、容量大、残余尿多晚期表现：突然排尿不可控制、容量不定、残余尿不定,神经性膀胱综合症,（5）无抑制性膀胱 病灶：较高级中枢（皮质、内囊） 征候：感觉正常容量：减少（膀胱张力高）残余尿：0早期表现：尿频尿急尿失禁晚期表现：排尿不可控制,尿失禁与脑血管意外,流行病学,发生率及相关因素脑卒中后尿失禁的发生率37-58%
8、首发单侧缺血性脑卒中29/1000于入院时或住院期间出现尿失禁,脑卒中后易患尿失禁的危险因素,年龄=75：每10岁风险增加1.7倍 女性患者 糖尿病史 伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍 病灶累及皮质皮质下 病灶直径增加10mm风险增加1.2倍 大血管梗死 脑卒中评分（Scandinabian Stroke Scale,SSS）增加10分风险降低1/3，合并高血压则降低1/2,尿失禁对脑卒中功能恢复和预后的影响,早期尿失禁在预测残疾方面是最好的指标：灵敏度60%；特异性78% 尿失禁患者在死亡率、住院率、出院时、特护时间显著高于无尿失禁组,神经生理学研究,膀胱
9、正常贮尿与排尿神经系统的协调大脑-脊髓排尿中枢： 大脑皮质：额叶中央上部和胼胝体膝部逼尿肌中枢顶叶中央的阴部感觉运动区（控制尿道外括约肌的中枢） 均受意识支配,发病机制,病因学：直接破坏排尿高级中枢及其与下位排尿中枢之间的联系 脑卒中并发症失语不能表达便意肢体活动障碍影响入厕速度认知障碍意识障碍可与合并也可单独存在,病因学,脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素：糖尿病性周围神经病良性或恶性前列腺肥大脊髓病变等 药物：三环类抗抑郁药抗胆碱能药物尿潴留充盈性尿失禁总之，不能用一元论解释脑卒中后尿失禁,脑卒中后尿失禁尿动力学检查,尿动力学特点及病理生理学,膀胱逼尿肌反射亢进 7795 最常见 逼尿肌
10、反射减低或无反射多见于脑卒中休克期，随后可转变为反射亢进 尿道外括约肌无自主收缩：在逼尿肌不自主收缩时，尿道外括约肌不出现相应的保护性收缩，而出现反射性的功能抑制，表现为括约肌松弛Burney等发病后72h40（24/60）患者不能自主收缩：内囊12，额顶叶6，基底节3，脑桥2；其他回顾性研究40-53 逼尿肌尿道外括约肌协同失调：逼尿肌自主收缩时或收缩前即出现尿道外括约肌收缩，引起两者功能失调排尿困难或尿潴留 脑卒中出现的比例小5-10,预后及相关因素,1）尿失禁的恢复 尿失禁的发生率随时间延迟呈下降趋势：Nakayama等研究935例首次脑卒中入院、出院及6个月三时段尿失禁发生率47281
11、6Patel等社区研究7-10，3个月，1年时的尿失禁发生率401915原因：部分恢复；部分严重病例死亡,预后及相关因素,2）影响因素治疗效果的研究较少基础条件：年龄，大脑前动脉75岁，腔隙性梗死3个月时功能恢复的机会多大血管病变，严重的偏瘫，伴发了排便失禁，和或失语恢复机会小与性别，脑卒中的半球侧无关,治疗进展,基础治疗：定期开放导尿管，定期排尿等康复训练为主，以及改善膀胱的自主排尿功能最可靠易行的一线治疗 药物治疗：不成熟,脑卒中尿失禁的护理,高张力性膀胱男性患者密闭式尿套体外导尿女性患者一次性尿裤2-4h更换一次 低张力性膀胱 残尿多、易感染留置导尿：注意无菌操作、定时放尿、逐渐延长排尿
12、间隔，增加膀胱容量指导病人盆底肌张力的强度训练 膀胱功能训练条件：认知功能良好方法：2-4h排尿1次。在感觉阈达到之前指导集中注意力放松膀胱，抑制尿意，再缓慢排尿,留置导尿应注意的问题,尿潴留患者首次排尿量600ml，夹管15-30min后再放，慎防膀胱反应性充血 留置尿管往往只注重感染的控制，而忽略膀胱功能的锻炼多见定时开放和开放引流拔管前间歇性夹闭尿管个体放尿法：患者积极参与，根据尿意和膀胱充盈度决定放尿时间可明显减少拔管后排尿困难、尿失禁、尿频等并发症 拔除尿管的时机：最佳时机是在膀胱充盈时膀胱空虚时拔管患者无尿意，不能立即排尿，只能等膀胱再度充盈时产生尿意，其间些时间长，自行排尿信心降
13、低,钟小蓉，中华护理杂志，1999，15（4）：37,尿失禁的护理问题,饮水量1500-2000ml 防止泌尿系感染（once/2-3h ） 规则的排尿时间表2-4h/次，至p10 便器、衣裤、意志 排尿后阴部括约肌收缩和放松锻炼2-3次/天，增强膀胱括约肌收缩力 鼓励使用洗手间（自我控制能力达70% ）,常见的几种大便现象,大便的性状通常是由全身状况决定的 正常便 大便不畅 便秘 便结（热结旁流） 软便 稀便,卒中患者影响排便因素,卒中后脑功能紊乱 来自于家庭、单位、社会的压力。 生活、工作规律紊乱-肠蠕动下降 卧床后腹壁肌活动减少-肠蠕动减弱 饮食因素的影响 诸多因素-大便不畅或便秘,排便不畅与便秘的鉴别,排便不畅主因气机升降功能紊乱，常有排便不爽或便后腹中仍有不畅快之感，大便质地并非坚硬。,便秘主因各种原因导致的肠道内水分减少，致使大便干结，虽肠道蠕动功能不减弱，排便仍较费力。,
