1、- 1 -编号：动物防疫条件合格证申请表新办证 重新办证申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制- 2 -填 写 说 明1“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“” 不用填写，下同）。2“申请人（签章）”由申 请人如实填写。没有 签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3“经营范围”一栏由申 请人根据从事经营 活动范围填写，如：“生猪养殖” 、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一 栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别 ”一栏由申 请人根据生产经营 种类在对应的选择项“”中划“”。其它有 “”栏目参照执行。6.“动物防疫条件合格证编号” 由审核机关填写。编
2、号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第 +年份+四位数字顺序号。7本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。- 3 -申请人名称姓名 联系电话法定代表人（负责人）身份证号经营范围 设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.申办单位及场所的基本情况 2场所地理位置图、各功能区布局平面图 3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） 4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等
3、材料） 5.动物防疫条件自查表和总结 6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料、乡镇 政府提供的文字材料 ；县级以上环保部门环境评价材料）- 4 -所属镇街道兽医站意见（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合 不符合 。是否同意办理动物防疫条件合格证：同意 不同意 。 理由：审核人（签字）：镇街道兽医站公章：年 月 日所属镇街道环保国土政府意见（是否符合养殖区域划分规定，是否同意镇街道兽医站、环境监察中队和国土房管所意见）意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区、 规划区;
4、适养区、限养区、禁养区 。环境监察中队审核人（签字）：环境监察中队公章： 年 月 日 是否同意该场所建设用地： 同意 不同意。 国土房管所审核人（签字）： 国土房管所公章： 年 月 日 是否同意镇街道兽医站、环境监察中队和国土房管所意见：同意 不同意 审核人（签字）：、 镇街道政府公章：年 月 日- 5 -区县级环保部门意见（是否符合畜禽养殖污染防治管理办法等环保法律法规的规定）意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是、否 ；该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是、否 。其它： 是否同意该场所建设：同意 不同意。 审核人（签字）：区县环保部门公章：年 月 日发证机关现场审查组意
5、见合格。 不合格。原因：现场审查组成员签字：现场审查组组长签字：年 月 日发证机关审核意见同意 发证。不同意发证。签发人（签字）：- 6 -发证机关（盖章）：年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防合字第（ ）号发证经办人（签字）：年 月 日动物防疫条件合格证代码编号令领证人（签字）：年年 月 日- 7 -动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表审核结果项目 类 别 内 容 是 否 审核说明距离生活饮用水源地 500 米以上； 距离动物屠宰加工场所 500 米以上；距离动物及动物产品集贸市场 500 米以上；距离动物诊疗场所 200 米以上；距离种畜禽场 1000 米以上；动物养殖场（养殖小区
6、）之间距离不少于 500 米；距离动物隔离场所、无害化处理场所 3000 米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区 500 米以上；动物饲养场、养殖小区填写距离公路、铁路等主要交通干线 500 米以上；距离生活饮用水源地 1000 米以上；距离动物饲养场、养殖小区 1000 米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域 1000 米以上；距离公路、铁路等主要交通干线 1000 米以上；距离动物隔离场所 3000 米以上；距离无害化处理场所 3000 米以上；距离动物屠宰加工场所 3000 米以上；距离动物及动物产品集贸市场 3000 米以上；选址种畜禽场填写距离动物诊疗场所 30
7、00 米以上。场区周围建有围墙；场区出入口处设置与门同宽，长 4 米、深 0.3 米以上的消毒池；生产区与生活办公区分开；生产区与生活办公区有隔离设施；生产区入口处设置更衣消毒室；各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫；布局生产区内清洁道、污染道分设；- 8 -生产区内各养殖栋舍之间距离应在 5 米以上或有隔离设施。孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施；孵化间应配备种蛋熏蒸消毒设施；有孵化间的禽类饲养场、养殖小区需额外填写 孵化间流程应当单向，不得交叉或者回流；种畜禽场需额外填写根据需要，种畜场还应当设置单独的动物精液、卵、胚胎采集等区域。场区入口处配置消毒设备；生产区有良好的采光、通风设施设备；圈
8、舍地面和墙壁选用适宜材料，以便清洗消毒；配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者有兽医机构为其提供相应服务；有与生产规模相适应的无害化处理设施设备；有与生产规模相适应的污水污物处理设施设备；有相对独立的引入动物隔离舍；有相对独立的患病动物隔离舍；设施设备种畜禽场需额外填写有必要的防鼠、防鸟、防虫设施或方法。动物饲养场、养殖小区应当有与其养殖规模相适应的执业兽医或乡村兽医；人员从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病。免疫制度；用药制度；检疫申报制度；疫情报告制度；消毒制度；无害化处理制度；畜禽标识制度；养殖档案；制度种畜禽场需额外填写有国家规定的动物疫病的净化制度。- 9 -注：审核结果为“否” 的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是” 的，无需填写“ 审核说明” 一栏。
