1、GSH、DCS 治疗股骨远端骨折疗效分析摘要 目的 比较逆行交锁髓内钉(GSH)与动力髁螺钉(DCS)内固定治疗股骨远端骨折的效果。方法 对 2000 年 1 月至 2010 年 1 月治疗的 63 例股骨远端骨折病例进行对比性研究。按 AO 分型:A1:10 例;A2:8 例;A3:7 例;B1:6 例;B2 :7 例;B3:4 例;C1:9 例;C2 :例;C3 :例。GSH:35 例,DCS:28 例。对全部病例进行统计分析,选择指标有手术时间、出血量、骨折愈合时间,并发症、膝关节功能。结果 63 例患者患者中的 35 例 GSH 病例随访 1552 个月,平均 31 月,骨折愈合 34
2、 例,不愈合例。膝关节功能按 Karlstrom 标准评价:优良率 88.3%。28 例 DCS 病例随访 1460 个月,平均 41 月,骨折愈合 34 例,不愈合 2 例。膝关节功能按 Karlstrom 标准评价:优良率 89.7%。全部病例均行内固定取出。在取出内固定前行膝关节 KSS 临床评分、KSS 功能评分:GSH 组平均为 45+43 分,DCS 组为 44+45 分。术后并发症方面:GSH 组术后出现髓钉断裂一例,膝内翻一例,片有明显骨关节炎表现者例。DCS 组术后出现钢板断裂例,无膝内翻,片有明显骨关节炎表现者 1 例。术中出血量 GHS 组 140ml(100ml190m
3、l) ,DCS 组110ml(80ml130ml) 。骨折愈合时间: GHS 组 6 月(月12 月) ,DCS 组 3.5 月(月12 月)两者在治疗股骨远端骨折方面都取得了较好疗效。结论 GSH、DCS 均是治疗股骨远端骨折的有效方法,各有其适应症,严格手术适应症,结果恢复均较好,但手术并发症也有不同之处。关节词 股骨远端骨折 股骨逆行髓内钉 动力髁螺钉 股骨远端骨折在临床治疗上历来是一个比较棘手的问题,常常是不稳定性的粉碎性骨折,治疗比较复杂,畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。临床大多进行手术复位固定,手术方法多种,但良好的复位、牢固的固定,早期关节功能锻炼是骨折愈合、关节功能恢复
4、的关键。笔者对 2000 年 1 月至 2010 年 1 月治疗的 63 例股骨远端骨折病例进行了手术治疗,其中 35 例 GSH,28 例 DCS。进行对比研究后,报告如下: 临床资料1.1 一般资料 本组 63 例,男:48 例,女:15 例;年龄:1868 岁,平均 43 岁。摩托车车祸伤 21 例,其他车祸伤 11 例,高处坠落伤 12 例,重物压砸伤 13 例,其他例。均为新鲜性骨折,合并其他部位骨折 22 例 35 处。开放性骨折 4 例。伤后至手术时间 27 天,平均 3.4 天。按 AO 分型:A1:10 例;A2:8 例;A3:7 例;B1:6 例;B2 :7 例;B3:4例
5、;C1:9 例;C2:例;C3:例。GSH:35 例,DCS:28 例。对全部病例进行统计分析,选择指标有手术时间、出血量、骨折愈合时间,膝关节骨性关节炎发生情况、膝关节 KSS 临床评分、KSS 功能评分。1.2 手术方法 持硬麻或全麻,平卧位,气囊止血带控制出血。髓内钉采用髌旁切口,常规植入髓内钉。DCS 组采用标准外侧入路。2 结果63 例本组患者中的 35 例 GSH 手术病例,随访 1552 个月,平均 31 月,骨折愈合 34例,不愈合例。膝关节功能按 Karlstrom 标准评价:优良率 88.3%。28 例 DCS 病例随访1460 个月,平均 41 月,骨折愈合 34 例,不
6、愈合 2 例。膝关节功能按 Karlstrom 标准评价:优良率 89.7%。全部病例均行内固定取出。在取出内固定前行膝关节 KSS 临床评分、KSS功能评分:GSH 组平均为 45+43 分,DCS 组为 44+45 分。术后并发症方面:GSH 组术后出现髓钉断裂一例,膝内翻一例,片有明显骨关节炎表现者例。DCS 组术后出现钢板断裂例,无膝内翻,片有明显骨关节炎表现者 1 例。术中出血量 GHS 组140ml(100ml190ml) ,DCS 组 110ml(80ml130ml) 。骨折愈合时间:GHS 组 6 月(月12 月) ,DCS 组 3.5 月(月12 月)两者在治疗股骨远端骨折方
7、面都取得了较好疗效。3 讨论3.1 随着交通运输及工农业生产的日益发展,高能量创伤日益增多,在中国广大的农村中,摩托车的普及,更加重了交通意外伤的发生,股骨远端骨折发生率高,常见为严重粉碎性骨折,更由于骨折处血管神经多,临近关节,处理起来相对复杂。大多数采用手术治疗方法。其中 GHS、DCS 是最著名的代表,广泛应用于临床。3.2 DCS 治疗股骨远端骨折在临床上广泛采用,但在手术时存在的问题是,DCS 螺钉角度是固定的,当骨折复位克氏针固定开孔后,上好髁螺钉后钢板并不能与骨很好贴附,当螺钉加压后导致下肢力线发生变化。我的经验时,在骨折复位克氏针临时固定后,上好导向克氏针,先进行套筒钻孔,上好
8、钢板使其与骨面完全贴附后,将髁螺钉反向插入钢板套筒内,取出克氏针,顺髁螺钉钻入克氏针。取出钢板、髁螺钉。顺克氏针行髁螺钉开孔。上好髁螺钉,套筒钢板,螺钉固定钢板。这样的话,钢板与骨的完全贴附,下肢力线不会因在上内固定器时发生变化。术后线测量,骨折复位固定满意。本组病例 DCS 无内外翻畸形发生。有学者认为 DCS 不适用于髁部骨折块较小及合并粉碎性的骨折。在我们较早的病例中,对于关节内的粉碎性骨折,采用膝关节开放复位,螺钉固定,仍取得了较好效果。我们认为 DCS 适用于、B1、B2、C1 、C2 型骨折。手术入路简单,关节面恢复好,术后功能恢复好,关节面恢复好,膝关节伸膝装置没有受到影响,术后
9、功能锻炼相对容易。3.3 股骨远端骨折的髓内固定日益受到重视。与钢板相比,可更接近“生物学”的固定,因为它是承载负荷型而不是遮挡负荷型内固定物,其生物学性能更好 1,2。能更好地保护软组织,其缺点是其稳定性不如钢板。髓钉需要在髁间开孔,人为地破坏了关节面的完整性,增加了骨关节炎的发生。对于涉及到关节面的骨折,其复位效果、加压效果不如 DCS。髌旁切口影响了膝关节的伸膝装置,术后的功能锻炼相对困难。所以 GHS 更适用于髁上骨折,即使很粉碎的髁上骨折,也不必追求解剖复位,骨折间软组织显露少,骨折更易愈合。另外 GHS 增加了关节感染的风险,髓内钉的取出也相对较困难,可能再次造成关节的损伤。3.4
10、 在两组病例中,其手术时间,出血量,术后功能恢复都没有明显差异。我们认为 DCS更适应于存在髁间骨折,DCS 良好的加压作用,有利于关节面的解剖复位,没有损伤膝关节伸膝装置,关节功能恢复较好。对于简单的髁上骨折我们更愿意使用 DCS。对于复杂的、粉碎的髁上骨折,使用 GHS 更好。由于 DCS 对骨折断端干扰大,骨折处软组织剥离较多,影响了骨折的愈合,更易出现骨不愈合,加之偏心性固定,更易造成钢板螺钉断裂。3.5 为减少 GHS 创伤的发生,有学者在关节镜监视下行股骨逆行带锁髓内钉内固定,对于累及关节内损伤,关节镜有助于骨折的复位及膝关节结构的修复 3。同样在关节镜整复关节面骨折同时行 DCS
11、 固定也能减少创伤的发生,使病员获得更满意的疗效。参考文献1 Gellman RE,Paiment GD,Green HD,et al.Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde intramedullary nailJ.Clin Orthop Relat Res,1996,(332) :9097.2 David SM,Harrow ME,Peindl RD,et al.Comparative biome chanical analysis of supracondylar femur fracture fixation:locked intramedullary nail versus 95degree angled palateJ.J Orthop Trauma ,1997,11(5) :344350.3 董金波,王维山,史晨辉,等。关节镜监视下逆行交锁髓风钉结合 CPM 治疗股骨远端骨折J 。中国矩形外科杂志,2004,11(20):4749.