1、十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历姓名：杨成帮 住院号： 2531 床号：341姓 名：杨成帮 工 作 单 位：无性 别：男 住 址：十八连山茂铎年 龄：32 岁 入 院 日 期：2012 年 01 月 14 日 09：30职 业：无 病历采集日期：2012 年 01 月 14 日 09：30籍 贯：云南 富源 病史供诉者：患 者民 族：彝族 病史可靠程度：可靠婚 姻：已 婚 联系人： 主诉：腹痛 1 天。现病史：患者 1 天前无明显诱因出现腹部阵发性绞痛，疼痛难忍，无胸闷.心悸等不适。曾在院外诊治（具体用药不详） 。今日来我院就诊,及时给予相关检查，门诊以“1.肠炎.”收住院。病程中
2、精神.饮食. 睡眠差.大小便如常.体重无明显变化。既往史：平素身体健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤手术史、输血史、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，未到过疫区，无其他不良嗜好。 婚姻史：已婚，子女健康。家族史：否认家族中有传染病史及遗传病史。体 格 检 查 T：36.6 P：84 次 /分 R：20 次/分 BP: 106/74mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，体位自主，步态自如，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度可，病容正常。皮肤粘膜：皮肤粘膜无破溃，无发绀，无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性可。淋巴结：全身
3、各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右 3/3mm，对光反射灵敏，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气正常，无阻塞，无出血，十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历姓名：杨成帮 住院号： 2531 床号：342鼻窦无压痛，口唇无苍白干燥，口腔粘膜无出血点及溃破，牙龈无出血，牙排列整齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，舌正常。颈部：颈软，双侧对称，活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，气管居中。甲状腺未触及肿大。胸部： 胸廓无畸形，双侧对称，未见胸壁静脉曲张及异常博，乳头位置正常，未见结节及肿块。肺脏： 视诊：呼吸均匀，双侧
4、呼吸动度均等。触诊：胸壁弹性正常，无压痛。语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线于第 6、8、10 肋间。肺下界活动度 6cm。听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干性啰音。心脏:视诊：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧 1.0 厘米处。触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：右侧（厘米） 肋间 左侧（厘米）2 22 3.53 5 6.5注：锁骨中线距前正中线 8 厘米。听诊：心率 84 次每分，律齐，无早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无奔马律，无心音分离，未闻及心包摩擦音。桡动脉及周围血管
5、征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无抢击音，无杜氏双重杂音。 十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历姓名：杨成帮 住院号： 2531 床号：343腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠形、胃形蠕动波，无手术疤痕。触诊：腹软， Murphy 征阴性，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。腹部未触及异常包块。双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音 4 次每分，腰腹部未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯。四肢关节无畸形，活动自如，四肢无畸形，无杵状指（趾） ，无肌萎缩。 神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征：阴性。初步诊断：1. 肠炎。诊断依据：1. 患者 1 天前无明显诱因出现腹部阵发性绞疼痛难忍，无胸闷.心悸等不适。 治疗计划: 1. 完善相关检查。2. 暂予抗炎对症支持治疗。3. 请示上级医师指导治疗。签名：朱学志 2012-01-14 12：00
