1、551坐骨神经痛M. ZERAH , H. DUFFAU要点1坐骨神经痛主要通过临床表现诊断。应该熟悉它的典型症状（炎性疼痛）以帮助寻找病因。2 出现麻痹性坐骨神经痛和马尾神经损伤症状时表示病情严重，需要立即请神经外科医生治疗，给予神经根减压以便尽快缓解症状。3 在没有危险因素的情况下，治疗的主要手段包括注意休息，并加用一种镇痛药物（6 周治愈率为 90） 。4 针对持续 6 到 8 周的顽固性坐骨神经痛的局部根治治疗（髓核溶解, 髓核摘除或者手术治疗）还有待商讨。5 一般情况下，发病 1 周内不能进行任何 x 线检查，3 周内不能进行 CT 检查。6 只有临床症状和相应解剖部位吻合时才能获得
2、良好的治疗结果。引言坐骨神经痛是由于神经根或神经干损伤造成的坐骨神经支配区域的渐进性疼痛。最常见的原因是椎间盘突出。体征，临床诊断和辅助检查问诊坐骨神经痛经常突然发生，较为剧烈，其主要诱因包括：过度用力、运动不当，特别是上时间躯干弯曲，如长时间开车等。相反，如果症状为慢性渐进性时应当注意寻找病因： 长期从事的工作，运动造成的微小创伤； 既往有反复腰痛的病史和全身状况的改变； 全身状况恶化（肿瘤形成） ； 合并感染（脊椎融合术） 。应该明确疼痛特征：强度：单纯性感觉异常，或严重但可以耐受的感觉异常，或痛觉过敏；类型机械性疼痛最为常见（椎间盘突出）：从早晨开始全天都可出现症状，而在一天结束时最为严
3、重，休息时可以得到缓解，用力时会加重，夜间不表现出症状；炎症性的（可能由感染或者肿瘤引起）：夜间往往会痛醒，休息不能得到缓解，对一般镇痛药耐受；部位L5 神经支配区：臀部与大腿背面，小腿外侧面，足背面直到第一脚趾；S1 神经支配区： 与神经根发出的最初路径相同，但是呈辐射状分布于足外表面直到第五脚趾。演变：持续时间，发展趋势是减退、停滞或是加重；552对患者生活的影响：不能工作，行动尚可，但日常行为不方便。患者自我感觉。临床检查临床检查可以把问诊时得到的信息明确和客观化。脊柱综合征需要进行两个方面的检查：静止的的：观察是否有脊柱后凸，脊柱侧凸，椎间盘原因引起的疼痛常为交叉性的且可直接通过改变姿
4、势来缓解。动态的：检查是否有活动受限：记录手指与地面间距离，侧面倾斜度，脊柱牵引程度。通过触诊可以明确：棘突压痛；椎旁组织痉挛，僵直；脊柱活动时存在椎旁肌肉压痛（sonnette 征） ；直接或者间接性的 Lasegue 征。神经根综合征运动功能不受影响或稍有降低。L5 神经功能缺损常表现为足提肌、脚趾伸肌、外侧腓肠肌疼痛。脚跟着地时行走困难甚至无法行走。S1 神经功能缺损表现为跖屈肌疼痛，足尖着地行走时受影响。从敏感性角度来看，神经根功能缺损区域的表层皮肤感觉常常减退，因此可借此定位。所有情况下都必须检查会阴区皮肤敏感性以确定是否存在马尾神经损伤L5 神经损伤时骨膜反射仍存在，而阿希莱斯反射
5、（踝反射）在 S1 神经损伤时减弱或消失。内脏括约肌和性功能障碍很少出现，需要进行系统性检查以品排出。辅助检查以下我们列举了大量的影像学结果将以很好地说明其适应症（1990 年 11月 7 日的研讨会） 。一般影像学检查包括：背部-腰部- 骨盆-大腿正面直立位片（de Seze） ；脊椎 D12 到 S2 侧位片。这些检查可以：发现骨或敏感软组织部位的损伤，做为常见坐骨神经痛的诊断依据。为椎间盘突出提供有力的证据（椎体后缘骨质增生、骨赘形成、椎间盘变性突出并压迫硬膜或脊髓）术前发现可能存在的椎间盘异常。如果坐骨神经痛在好转则不需要做上述检查。如果经治疗后疼痛仍逐渐加重或病程已持续 1 到 2
6、周，则需要做上述影像学检查。常见的一般性坐骨神经痛则不需要更深入的影像学检查。CT 检查553常做为参考性检查手段。它能为椎间盘突出的诊断明确病变的特征（大小，部位：正中、侧位或是否穿孔，特征：是否有突出甚至移位） （图） 。然而，对于典型的良性坐骨神经痛，在发病后的前三周 CT 检查并不能明确诊断。只有在病情最初始或者进展一段时间后才能发现：是否存在神经功能缺损综合征；病情发展是否迅速恶化；最初始的表现（临床症状和 /或影像学表现） ，可能影响对坐骨神经痛诊断的因素（肿瘤，感染） ，在这种情况下还可以进行其他辅助检查（B 超，其他的影像学技术） 。图 1 CT S1 段椎间盘右侧突出伴侧韧带
7、压迫，椎间盘退化。磁共振检查（MRI）这项检查最大的优点是没有任何辐射，并能够为脊柱和其周围软组织区域提供广阔的视野。然而，如果观察骨的切面，MRI 比轴位 CT 结果要差一些。一般情况下不主张 MRI 检查，除非出现以下征象：病情危重：麻痹性坐骨神经痛：MRI 只能在 CT 之后进行，并且只有在 CT 无法明确显示压迫的情况时进行；坐骨神经痛伴马尾神经综合征：x 线检查以后应当行 MRI 检查，因为它能够发现更为深层的病因；如果存在顽固性坐骨神经痛且 CT 不能显示出神经根受累的情况，应当寻找椎间盘神经根以外的其他原因（单纯症状性坐骨神经痛） ；椎间盘术后复发，可在静脉内注射对比剂钆进行增强
8、扫描。坐骨神经根造影检查一种 CT 指导下在神经损伤区域内进行的一种侵袭性的检查方法（脊髓扫描术） 。这项检查在 MRI 不能进行或者定位很明确的情况下进行。 （图 2） 。图 2坐骨神经根造影检查： L5 椎间盘左侧突出。其他的一些影像技术很少应用：椎间盘扫描术，椎间盘 x 线断层扫描，椎间盘压力测定, 硬膜外 x 线断层扫描, 关节后关节扫描术；这些影像技术从来不做为首选检查方式，只能应用在考虑进行侵袭性治疗的患者身上。其他辅助检查除了影像学检查外，有时也需要其他辅助检查：电生理检查，为了明确临床不能确诊的疼痛或者单一的脏器疼痛；怀疑患有单纯症状性坐骨神经痛时可进行的生物学检查， 包括沉降
9、速度测试与蛋白质电泳，肿瘤示踪物等.病因学诊断需要重点指出的是，只有在大约 5的情况下，坐骨神经痛不是由椎间盘因素引起。引起坐骨神经痛的主要病因见表。表坐骨神经痛的病因554椎间盘 腰椎间盘突出椎管狭窄椎间孔狭窄引起的脊椎前移伴脊髓压迫棘突关节病：因骨赘形成造成的椎间孔狭窄关节后滑膜囊肿肿瘤 良性骨肿瘤：椎骨血管瘤，骨样骨瘤，巨细胞瘤原发性恶性骨肿瘤：网状细胞肉瘤，骨肉瘤，骶脊索瘤转移性骨肿瘤血液病：霍奇金淋巴瘤,骨髓瘤，单浆细胞瘤神经性：神经鞘膜瘤，脑膜瘤，胶质细胞瘤，神经节瘤小骨盆瘤感染（脊髓融合术）化脓型感染BK (波特病（脊柱结核病）)布鲁氏菌病 炎症 强直性脊柱炎创伤（坐骨神经干）肌
10、肉内注射骨盆创伤子弹伤血肿临床表现部位神经根部损伤表现脊柱和神经根综合征表现为： L5 神经区域痛：疼痛和感觉异常向拇趾放射， 出现 ROT，有时会出现足提肌的不完全麻痹； S1 神经区域痛：疼痛和感觉异常向足外侧面(第 5 脚趾) 放射，阿希莱斯反射消失，有时会有足底屈肌的不完全麻痹。神经干损伤表现无脊柱综合征，从不出现臀中部感觉和运动能缺损。重症表现马尾神经损伤症状与多处神经根受压有关，除坐骨神经痛外，还表现为运动功能缺陷，会阴部感觉缺失伴括约肌功能障碍。麻痹性坐骨神经痛与上述同样严重，在运动功能缺损的同时疼痛消失表明病变位于相应的神经干层面（注意与单纯的不完全性麻痹相鉴别） 。痛觉过敏性
11、坐骨神经痛常难以忍受，并且对吗啡耐药，在非急诊的情况下为了镇痛可以行神经根减压治疗。出现上述三种临床表现时都需要立即转入神经外科就诊，辅助检查能够很快显示出压迫的神经节段水平（急诊可行 CT、MRI 检查，一般不行坐骨神经555根造影检查） ，在神经功能没有完全消失之前需要进行外科介入治疗。上述三种临床类型，只有痛觉过敏性坐骨神经痛可以行延缓性镇痛治疗，剩余两种都需要马上进行镇痛治疗，24 小时以上的疼痛常会导致神经功能的不可逆性损害。治疗原则方法药物镇痛治疗过程中为期一周的绝对卧床休息是必不可少的。药物包括：对痛觉过敏型的坐骨神经痛可以使用如扑热息痛这样的作用于全身的一般性镇痛药，强效镇痛药
12、物（右旋丙氧吩，可待因）或者吗啡类镇痛药物；在没有禁忌症的情况下，可以使用非甾体类抗炎药； 肌松剂的使用； 局部硬膜外或者硬膜内注射皮质激素：注射次数不能超过 2 到 3 次。疼痛复发时可以采用腰托法。如果坐骨神经痛发作过后仍有持续性的腰痛，可以进行辅助的物理治疗（按摩，热疗，超声波） 。然而在急性疼痛期则不主张采用运动疗法。髓核化学溶解疗法（木瓜凝乳蛋白酶）这种治疗方法只适用于对木瓜蛋白酶不过敏的患者，但是不能重复使用。适应症：水溶性好的封闭性椎间盘( 有足够的椎间盘高度 )，同时不存在椎管狭窄。禁止使用 Hexatrione（nucleo-orthese） ，因为其作用较差且会引起椎管内软
13、骨纤维化增生。外科手术治疗经皮肤的髓核摘除术是一项简单且易掌握手术方法，但是有些椎间盘不能完全摘除常常导致复发。传统的外科手术有一定的优势：通过切除突出部分对神经根进行直接减压，同时也常摘除椎间盘以便将复发风险降到最低。这项治疗需要住院 1 周，停止正常工作 5 至 6 周。而后，身体活动才能够恢复正常。适应症危险因素麻痹性坐骨神经痛、马尾综合征、痛觉过敏性坐骨神经痛都需要立即处理：住院；立即请神经外科医生会诊；立即行 X 线和 CT 检查。磁共振成像（如果不能进行磁共振检查则行坐骨神经根造影检查）只有在 CT 检查不能提供发病部位时进行。一旦确诊且明确发病部位，立即进行外科手术治疗。不存在危
14、险因素时不必要一开始就行 x 线检查（除了对单纯症状性坐骨神经痛的诊断存有疑虑） 。使用镇痛药，抗炎和肌松药并很好休息，持续至少 1 周到 10 天左右，90556的坐骨神经痛能够痊愈。在症状持续存在时：1 周后进行 x 线检查；3 周后进行 CT 检查：如果 CT 检查结果显示正常，进行磁共振检查。如果这两项检查结果呈阴性或不确定，对椎间盘诊断最具有特征性的检查就是椎间盘造影术，直立位的坐骨神经根造影检查结果有时也很可靠。一旦因椎间盘突出造成的顽固性坐骨神经痛得到确诊（尽管已进行药物治疗，但病程进展仍超过 6 周） ，在下一步治疗前应考虑到： 患者的年龄；运动和职业；椎间盘的特性。对于经常运
15、动，且椎间盘没有突出钙化，而有顽固性坐骨神经痛症状的年轻患者，应当尝试髓核以免去进行创伤性的手术治疗。但是如果复发，则不能够再使用化学溶解疗法，而应当行外科切除术。对于有椎间盘钙化和退行性变、突出或移位的老年病人，首先应当进行手术治疗（伴有椎管内狭窄或辅助性椎板切除术和/或辅助性关节切除术失败的情况下则更应该进行手术治疗） 。患者的病情进展和采用的外科手术类型都需要综合考虑，髓核摘除或椎间盘完全摘除术，并不适合所有患者，应该根据具体情况制定具体的方案。无论采用何种治疗方法，一旦度过急性期，都需要积极进行理疗，并进行脊椎矫形保健教育（告知患者固定腰-骶连接部位） ，以避免发生慢性腰痛并降低复发风
16、险。特殊情况临床症状与解剖部位不一致任何侵袭性的治疗手段都无效甚至可能导致症状加重。这些情况下，需要将患者转入一个专业性的疼痛治疗机构进行治疗。术后坐骨神经痛复发为了区分是在手术过的部位（由于不完全切除或体内残余椎间盘的继发性退化） ，还是在其临近部位（脊柱动力学的改变）或者是神经根和硬膜囊的纤维化固定，可以在注射或不注射对比剂钆情况下进行磁共振扫描。针对椎间盘突出复发的治疗如果失败的话，可以导致病情复发，再次治疗后仍然会出现治疗失败的情况。然而，如果出现纤维化征象，一定要注意避免再次进行手术。有时候疼痛非常剧烈时，可以采用经由皮肤或硬膜外神经刺激的方法，可能会使这些症状得到缓解。总结通过临床
17、表现可诊断一般性坐骨神经痛，通常依靠详细的问诊和仔细的临床检查。不存在危险因素时 ：没有必要一开始就进行任何 x 线检查（除了对单纯症状性坐骨神经痛的诊断存有疑虑时） 。 557最初的治疗包括使用镇痛药物，抗炎药物和肌松药并结合休息，持续至少1 周到 10 天。在疼痛症状持续的情况下：1 周后进行 X 线检查；3 周后进行 CT 检查：如果 CT 检查结果显示正常，再进行磁共振检查。麻痹性坐骨神经痛、马尾综合症、甚至是痛觉过敏性坐骨神经痛存在常提示病情严重，需要： 住院； 立即请神经外科医生会诊； 立即行 x 线和 CT 检查。磁共振检查（如果不能进行磁共振检查时行 坐骨神经根造影检查）只有在 CT 检查不能显示病变部位的时候进行。一旦确诊并明确部位，立即进行外科手术治疗。
