1、附件 1 海宁市“贫困残疾儿童抢救性康复项目”申请表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 身份证号 残疾证号家庭住址 邮政编码监护人姓名 监护人住址家庭经济状况 孤残儿童 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准 100150之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口 农业户非农业户享受医疗保险、救助情况享受城镇居民基本医 疗保险 享受新型农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险 无医疗救助残疾类别和程度视力残疾: 视力残疾程度: 一级 二级 三级 四级 听力言语残疾: 听力言语 残疾程度: 一级 二级 三级 四级智力残疾 智力残疾程度 一级 二级 三级 四级孤
2、独症 孤独症程度 一级 二级 三级 四级肢体残疾: 左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢脑瘫导致肢体残疾程度:一级 二级 三级 四级监护人申 请我的被监护人 基本情况如上。希望获得浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目” 和“ 明天计划 ”项目的康复服务,具体请求享受康复服务的内容如下:白内障免费复明手 术 免费验配助听器免费验配助视 器 免费安装下肢假肢听力言语康复 训练 脑瘫康复 训练孤独症康复训练 智力康复 训练人工耳蜗手术 及术后康复训练 其他(请注明): 特此申请申请人签字 年 月 日(以上各栏由申请人填写。遇“” 和“”时,请在选择项打“”)社区、村(居)委会评议意见(盖章)年
3、 月 日乡镇(街道)残联初审意见(盖章)年 月 日市残联复审意见 (盖章)年 月 日温州市项目组审核意见(此栏仅为人工耳蜗项目填写,其他 项目不填写)(盖章)年 月 日身份证(或户口本)、第二代残疾人证和低保证等复印件黏贴处无低保证、困难家庭证件的由市残联审定浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目”服 务 记 录 表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 身份证号 残疾证号家庭住址 核 证日期监护人姓名 与被监护人关系监护人住址 联系电话残疾类别和程度视力残疾: 视力残疾程度: O一级 O二级 O三级 O四级听力言语残疾: 听力言语残疾程度: O一级 O二级 O三级 O四级智力残疾: 智力残疾程
4、度: O一级 O二级 O三级 O四级孤独症: 孤独症程度: O一级 O二级 O三级 O四级肢体残疾:O左小腿截肢 O右小腿截肢 O左大腿截肢 O右大腿截肢O左上肢 O右上肢脑瘫导致肢体残疾程度:O一 级 O二级 O三级 O四级1白内障复明手术:(一次手术 只允许做一只眼睛)可以手术: O左眼手术 O右眼手术; 口不可以手术术前裸眼视力 ;术后裸眼视力 无光感 0.02 0.02 0.050.050.1 0.10.3 0.3人工晶体: 植入; 未植入住院治疗费用:¥ 元监护人签字: 手术医院: (盖章)年 月 日康复需求适应指征筛查情况及康复服务结 果、费用记录(医师 、验配师、技师、训练师分别
5、填写此栏。遇“”和“” 时,请在选择项打“”)2助听器验配:口可以验配: O左耳验配 O右耳验配; 口不可以验配左耳听力损失 分贝; 右耳听力损失分贝左耳听力补偿效果:最适; 适合; 较适右耳听力补偿效果:最适; 适合; 较适助听器验配费用:¥ 元监护人签字: 验配服务机构: (盖章)年 月 日(续前表)3助视器脸配:口可以验配; 口不可以验配视力补偿效果:口最适;口适合;口较适助视器验配费用:¥ 元监护人签字: 验配服务机构: (盖章)年 月 日4假肢装配:可以装配:左小腿右小腿左大腿 右大腿左上肢右上肢不可以装配装配假肢:左小腿假肢右小腿假肢左大腿假肢 右大腿假肢左上肢右上肢假肢装配费用:
6、¥ 元监护人签字: 装配服务机构: (盖章)年 月 日5康复训练:听力言语康复 训练 脑瘫 康复训练孤独症康复训练 智力康复 训练康复效果:很好; 较好;一般;无效经费补助:¥ 元监护人签字: 康复训练机构: (盖章)年 月 日康复需求适应指征筛查情况及康复服务结 果、费用记录(医师 、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“”和“” 时,请在选择项打“”)6人工耳蜗手术:康复效果:很好; 较好; 一般; 无效监护人签字: 定点机构: (盖章)年 月 日说明:此表填写一式四份。一份交受助对象;一份作为定点医院、服务点或训练机构向市残联报销费用的凭据;一份由定点医院、服务点或训练机构留存备查;一份报市残联备案。