Diag-treat.doc

1、胃食管反流病诊断研究新进展美国 Reddy 等报告了 175 例次 48 小时 Bravo 系统的测定结果:第 1 天与第 2 天测酸结果不一致率在 118 例未服用 PPI 的患者中为 43%,在 57 例正在服用 PPI 的患者中为 63%。该结果提示,不同的监测时间阳性率不同,延长测酸时间可提高异常酸反流的检出率。美国 Lo 等报告了 4 天食管无线 pH 监测(采用 Bravo 系统)对 13 例患者在 PPI治疗前后的评估作用。具体方法是:在置入电极前 2 天测定患者基础食管酸反流情况,在第 3、4 天给予患者 PPI。结果发现,8 例患者在接受治疗后酸反流消失(0%),5例反流低于

2、 1%;症状指数由治疗前的中位数 50%降至治疗后的 0%。笔者认为,长时间的无线食管 pH 测定可以更好地评估 GERD 患者的难治性或不典型反流症状,特别是可用来评估患者治疗前后食管异常酸反流的情况。美国 Piesman 等利用 Bravo 系统测定进晚餐时间对夜间酸反流的影响。30 例GERD 患者接受了自身对照研究。受试患者所进晚餐的热量相同,但进餐时间不同(17:00 对比 21:00)。结果显示,进餐时间晚可显著增加夜间酸反流机会,提示 GERD患者睡前不应进食,以免增加夜间酸反流。法国 Zerbib 等报告了应用 24 小时食管阻抗 pH 联合检测食管酸与非酸反流的多中心研究。结

3、果显示,25%(非 PPI 治疗)至 38%(PPI 治疗期间)患者的反流症状(主要是食物反流与胃灼热)与非酸反流相关,说明非酸反流(pH4)也可引起反流症状。美国 Stein 等研究了食管腔内多通道阻抗 pH(M11-pH)检测技术在 GERD 患者PPI 治疗期间症状与反流的关系。结果发现,在未接受 PPI 治疗的患者中,患者的胃灼热症状与反流物的酸度及反流至食管的高度相关。PPI 治疗后酸反流次数明显减少,但 41%患者的症状指数与非酸反流相关。研究者推测,调整 PPI 剂量对这类患者症状的缓解可能作用不大,应考虑其他治疗措施。既往的研究表明,替加色罗可以减少下食管括约肌一过性松弛的发生

4、, 加强抗反流屏障;增加食管黏膜表皮生长因子的表达,增强黏膜的防御能力;增加唾液分泌,从而加强食管对酸的清除,有效改善胃灼热症状,同时可缓解合并的其他消化道症状。此外,有报告称,替加色罗可降低食管对腔内机械刺激的敏感性。对于 PPI 疗效不佳或有夜间反流的患者可以加用替加色罗。美国 Hila 等利用 M11-pH 技术研究食物对单独 pH 监测的影响。结果显示,食物的确对 pH 监测产生影响。M11-pH 在 60 例患者中检出 1133 次酸反流,而单独 pH 监测则检测到 2307 次酸反流。81%单独 pH 检测阳性而 M11-pH 检测阴性的酸反流与吞咽有关。13 例(22%)采用单独

5、 pH 检测(符合异常酸反流诊断标准)的患者显示联合M11-pH 检测阴性。M11-pH 可以排除吞咽对 pH 监测的影响,可更准确地判断真正的胃食管反流。 美国 Reddy 等报告了 175 例次 48 小时 Bravo 系统的测定结果:第 1 天与第 2 天测酸结果不一致率在 118 例未服用 PPI 的患者中为 43%,在 57 例正在服用 PPI 的患者中为 63%。该结果提示,不同的监测时间阳性率不同,延长测酸时间可提高异常酸反流的检出率。美国 Lo 等报告了 4 天食管无线 pH 监测(采用 Bravo 系统)对 13 例患者在 PPI治疗前后的评估作用。具体方法是:在置入电极前

6、2 天测定患者基础食管酸反流情况,在第 3、4 天给予患者 PPI。结果发现,8 例患者在接受治疗后酸反流消失(0%),5例反流低于 1%;症状指数由治疗前的中位数 50%降至治疗后的 0%。笔者认为,长时间的无线食管 pH 测定可以更好地评估 GERD 患者的难治性或不典型反流症状,特别是可用来评估患者治疗前后食管异常酸反流的情况。美国 Piesman 等利用 Bravo 系统测定进晚餐时间对夜间酸反流的影响。30 例GERD 患者接受了自身对照研究。受试患者所进晚餐的热量相同,但进餐时间不同(17:00 对比 21:00)。结果显示,进餐时间晚可显著增加夜间酸反流机会,提示 GERD患者睡

7、前不应进食,以免增加夜间酸反流。法国 Zerbib 等报告了应用 24 小时食管阻抗 pH 联合检测食管酸与非酸反流的多中心研究。结果显示,25%(非 PPI 治疗)至 38%(PPI 治疗期间)患者的反流症状(主要是食物反流与胃灼热)与非酸反流相关,说明非酸反流(pH4)也可引起反流症状。美国 Stein 等研究了食管腔内多通道阻抗 pH(M11-pH)检测技术在 GERD 患者PPI 治疗期间症状与反流的关系。结果发现,在未接受 PPI 治疗的患者中,患者的胃灼热症状与反流物的酸度及反流至食管的高度相关。PPI 治疗后酸反流次数明显减少,但 41%患者的症状指数与非酸反流相关。研究者推测,

8、调整 PPI 剂量对这类患者症状的缓解可能作用不大,应考虑其他治疗措施。既往的研究表明,替加色罗可以减少下食管括约肌一过性松弛的发生, 加强抗反流屏障;增加食管黏膜表皮生长因子的表达,增强黏膜的防御能力;增加唾液分泌,从而加强食管对酸的清除,有效改善胃灼热症状,同时可缓解合并的其他消化道症状。此外,有报告称,替加色罗可降低食管对腔内机械刺激的敏感性。对于 PPI 疗效不佳或有夜间反流的患者可以加用替加色罗。美国 Hila 等利用 M11-pH 技术研究食物对单独 pH 监测的影响。结果显示,食物的确对 pH 监测产生影响。M11-pH 在 60 例患者中检出 1133 次酸反流,而单独 pH

9、监测则检测到 2307 次酸反流。81%单独 pH 检测阳性而 M11-pH 检测阴性的酸反流与吞咽有关。13 例(22%)采用单独 pH 检测(符合异常酸反流诊断标准)的患者显示联合M11-pH 检测阴性。M11-pH 可以排除吞咽对 pH 监测的影响,可更准确地判断真正的胃食管反流。 -胃食管反流病（）在西方国家中十分常见，国内发病情况报道不一，但临床并不少见。对于有典型症状（反酸、反食、胃烧灼感及胸痛）和不典型症状（非心源性胸痛、咳嗽及哮喘等，同时伴有腹胀和恶心等消化不良症状）的患者，适宜的检查和治疗是十分重要的。最近，一些学者分别就的诊断和临床处理提出了一些新观点，对临床医师处理类似情

10、况可能有一定的指导意义。 胃食管反流病的检测手段 目前，用于诊断的检测手段很多，主要有内镜检查、病理改变和食管功能检查等。质子泵抑制剂治疗试验（试验）对于的诊断也是非常有帮助的。对于确定患者是否存在，主要依据患者是有典型症状还是有不典型症状，选择进行内镜检查或试验，如果结果为阴性，则需对患者进行小时的监测，如结果仍为阴性，则需对患者进行随访。有些患者的症状并非由反流引起，除内镜检查外，还需要进行影像学等相关检查。 因此，临床医师需要有放射学、病理学、生理学及内镜学等相关知识 这不仅有助于临床医师正确诊断患者是否有食管反流及其与患者症状的关系，而且有助于了解食管损伤的严重程度、损伤机制，合理选择

11、检测手段，达到提高诊断准确率、方便患者及降低费用的目的。 的食管外表现 临床上，通常将和食管外疾病之间的关联称为食管外反流（）。等以哮喘、咳嗽和咽炎证据最令人信服、研究最为透彻的一组相关疾病为重点，探讨了的流行病学、病理机制、诊断和治疗。提出，虽然是病因、病理机制及临床表现多样的一组疾病，但有关的研究，仍可以归纳出以下几个特点 首先，虽然已知和食管外疾病有关，但因果关系的确定仍缺少确定性的证据，这就造成有关食管外流行病学资料的缺乏。 其次，根据的发病机制，可以采用这两种基本模型进行研究：通过酸及胃蛋白酶暴露，造成食管外组织的直接损伤；通过食管反流机制来介导食管损伤。 第三，由于患者常无胃烧灼感

12、及反流症状，因此，的诊断往往被忽略，即使怀疑有，也很难明确诊断。虽然内镜和食管钡餐目前还是检测食管并发症的重要手段，但这两种手段也难以确定的存在；即便根据内镜或食管钡餐结果作出的诊断，也不能确定与食管外症状之间的因果关系。另外，食管监测是最敏感的检测方法，在的诊断中也有重要作用，但是，它也不能确定和食管外症状之间的因果关系。 因此，能明显改善或缓解食管外症状、针对的有效治疗，为是一些食管外症状的病理基础提供了最佳证据。 最后，与典型的相比，需要更长、更积极的抗分泌治疗。 胃食管反流病的处理 是一种需要进行长期治疗的慢性疾病。 简单的生活方式调整是患者首先应该接受的治疗措施，生活方式的调整费用低

13、、简便易行，应作为进一步治疗的基础措施，长期坚持强力抑酸仍是目前最有效的治疗手段。虽然任何单剂量的质子泵抑制剂（）治疗均可使的患者食管黏膜损伤愈合，但对患者症状控制不够理想。接受治疗的患者，如果症状持续存在 应对症状与酸、非酸或胃食管反流的关系进行检测 最好采用联合多导联腔内阻抗与测定的技术 。长期随访研究表明 有效、安全性好 患者对其耐受性好。 迄今为止，促动力剂治疗的疗效仍有限，副作用往往超过其对患者的益处。 对于一些经谨慎选择的患者（如年轻、有典型症状、异常及对有良好反应的患者） 抗反流手术治疗与疗效相同，因此 抗反流手术应作为该类患者替代药物治疗的另一种措施。但应让患者知晓抗反流手术的

14、风险 如术后吞咽困难、嗳气能力下降、可能发生腹胀及胀气加重等。 由于临床医师的内镜下抗反流治疗技术的经验相对较少 因此 这一治疗措施仅适用于经过精心挑选的患者，还应对接受内镜下治疗的患者进行严格随访。（编译整理自 ，）胃食管反流病的诊断类型：科教-继续教育-医师讲座 加入时间：2004 年 3 月 26 日 14:29GERD 的诊断应基于：有过多胃食管反流的症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现；过多胃食管反流的客观证据。临床上，如患者有明显的反流，一般来说诊断并不困难。对临床表现不典型，如有心绞痛样症状，或反复发生哮喘或肺部感染时，须进行有关的检查，以证明有无过多的 GER。GERD 有许多

15、检查方法，例如钡餐、内镜、核素 GER、食管 pH 监测、食管测压及胸痛诱发试验等。各种方法的诊断阳性率不一，这可能与各方法的检查原理和基础不一有关。1. X 线钡餐检查：可观察食管的运动功能，显示胃食管反流及运动异常。一般钡餐检查可发现食管下段黏膜皱襞增粗、不光滑或可见狭窄、龛影，食管蠕动减弱等。头低位时可能显示胃内钡剂向食管反流。2. 食管内镜检查：可显示不同程度的反流性食管炎，或结合病理活检明确病变的良恶性质。但食管显示正常者，不能除外 GERD。可在内镜下将食管黏膜炎症程度分级：0 级为正常黏膜；1 级为胃食管交界以上的食管下段有一个或几个非融合性病变，表现为充血、渗出；2 级表现为充

16、血、糜烂和渗出，有融合性病变，但尚未弥漫成环周；3 级是病变弥漫环周，表现为糜烂和渗出；4 级呈慢性病变，可表现为溃疡、狭窄、Barrett 食管，常有局部组织增生呈息肉状。3. 食管运动功能及测压检查：通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力，以估计 LES 和食管的功能。通常显示 LES 压力低下，LES 频发的松弛及食管蠕动收缩波幅低下或消失。4. 食管 pH 测定：食管 pH 测定能了解食管内的 pH 情况，正常食管 pH 为 6，当降至4 以下时则表明反流存在，阳性率约 95%。24 小时食管 pH 监测能记录白天和夜间24 小时内的 pH4 的百分比、pH4 的次数、持续

17、5min 以上的次数、最长的持续时间等观察指标。这些参数能帮助确定在生理活动状态下有无过多的 GER，并有助于阐明胸痛和酸反流的关系。在临床应用日渐广泛，被公认为诊断 GERD 的金标准。5. 食管酸灌试验（Bernstein 试验）：有助于证实病人食管对酸的易感性，通过酸滴入，症状再现，提供消化液反流到食管的证据。并有助于阐明胸痛和酸反流的关系。6. 放射性核素胃食管反流检查：是应用同位素标记液体，显示在平卧位及腹部加压时有无过多的放射性核素胃食管反流，并可估计胃食管反流的反流量。肺内显示核素增强时，表明有过多的 GER，出现肺内吸入。7. 膜电位差测定：食管黏膜完整时，黏膜面的探测电极与黏

18、膜面外的参考电极之间的电位差为5060mV，GER 存在时其电位差减弱或消失。8. 电影食管摄影（cine-esophagography）：显示反流的阳性率约为 75%。以上方法各有利弊，有的方法简易但阳性率不高，有的虽能提供详细信息，但不易普遍开展，临床上应根据具体情况而定。出处：同仁医院作者：候丽珍胃食管反流病的诊断目前,胃食管反流病(GERD)的定义有不同版本。2003 亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)将有黏膜破损的 GERD 定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损;无黏膜破损的 GERD 定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳

19、嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。欧洲 Genval 工作组认为,GERD 患者应包括因胃食管反流而面临出现临床并发症风险的患者和出现与反流有关的症状伴或不伴有明显临床损伤的患者。临床诊断症状:应正确理解胃灼热和反酸的含义APCCG 认为,除非证实有其他疾病可能,当出现以胃灼热和(或)反酸为主的症状时,首先考虑诊断为 GERD。但是在亚洲地区,很多医师和患者并未很好地理解胃灼热和反酸的含义,因此为确定患者是否存在这些症状,需要进行大量细致的描述。有胃灼热症状的患者在接受质子泵抑制剂(PPI)治疗后,疗效明显则支持 GERD 诊断。在亚洲地区,胃灼热也可以是消化性溃疡患者的

20、症状。此外,GERD 患者也可以出现消化不良症状。内镜:是诊断有黏膜破损 GERD 的“金标准”内镜在 GERD 诊断上具有重要的作用。内镜检查是诊断有黏膜破损的 GERD 的“金标准”。通过镜检可以确定是否存在食管糜烂、溃疡、狭窄,Barrett 上皮和食管癌,并且可以除外是否存在其他上消化道疾病。对于有并发症的 GERD 患者,内镜还可以提供镜下诊断和治疗。目前,尚无诊断无黏膜破损的 GERD 的“金标准”。内镜下检查食管无黏膜破损并伴有 24 小时 pH 监测异常或 PPI 治疗有效,有助于诊断无黏膜破损的 GERD。高清晰放大内镜在诊断无黏膜破损 GERD 中的作用尚需要进一步研究。常

21、用的伴有黏膜破损的 GERD 的内镜诊断标准有如下几个:表 1 为洛杉矶分类(1994 年),这一分类因具有可重复性强的特点,成为具有普遍临床意义的分类。表 2 为东京分类(1996 年)。近期,又有日本学者将该分类的 0 级细分为:N 级,内镜所见无黏膜变化;M 级,内镜所见有黏膜色泽变化。这一分类方法对于判定伴有黏膜破损的 GERD 治疗前后的疗效有重要意义。表 3 为我国烟台分类(1999 年)。组织病理学检查:确定是否存在 Barrett 上皮及食管癌GERD 的组织学异常包括一系列提示上皮损害和修复的特征 。这些改变虽然不具有特异性,但足以表现出 GERD 的特征。上皮增生表现为基底

22、层增厚超过整个上皮厚度的 15%(增生超过 3 层)和固有膜乳头状隆起延长大于上皮厚度的 2/3。这些改变提示上皮增生和更新加快。这种改变可以见于正常个体食管远端(23) cm,可以是健康人短暂反流的表现。上皮损害的另外一个指征是气球状细胞,即肿胀的胞浆浅染的圆形鳞状细胞。GERD 黏膜固有膜的反映包括毛细血管明显扩张和充血,在表浅乳头处形成血管湖或出血。上皮内嗜酸粒细胞是 GERD 的另外一个指征,但仅见于30%50%的 GERD 患者。上皮内淋巴细胞是食管黏膜的一个正常指征,但作为 GERD 炎症反应的一个部分,淋巴细胞数量可能增加,有时显著增加。通常,正常标本每个高倍视野大约少于 10

23、个淋巴细胞,而 GERD 可以超过 20 个。中性粒细胞浸润是一个不敏感的诊断指标,仅见于 15%30%的病例。黏膜糜烂和溃疡是食管黏膜有破损的表现,病理组织学检查可以确定是否存在Barrett 上皮、食管发育异常以及食管癌。目前,尚无诊断无黏膜破损 GERD 的病理标准。24 小时 pH 监测:可将 NERD 患者分为不同亚型24 小时 pH 监测可以对 GERD 患者治疗前后的效果进行评估。有学者对反流性食管炎、Barrett 食管和 NERD 患者进行 24 小时 pH 监测,结果发现三者的检查结果有显著差异。同时可以根据 24 小时 pH 监测的结果,将 NERD 患者分为不同亚型。不

24、同亚型间的临床症状和治疗效果不同。有研究结果显示,Barrett 黏膜长度与病人食管酸暴露的时间有关:长节段 Barrett 食管病人较短节段 Barrett 食管病人的酸暴露显著延长。延长远端食管黏膜对胃内容物的暴露时间能够诱发 Barrett 食管的发生。Barrett 食管病人酸和胆汁暴露显著增加,用 PPI 治疗均可消失。胃酸和十二指肠内容物可能是诱发 Barrett 黏膜的必需因素。研究表明,无酸的胆汁反流不足以损伤食管黏膜。临床分型几十年来,GERD 一直被认为是一种渐进性疾病。轻型 GERD 表现为有典型的反流症状而没有食管黏膜破损,随着病情的加重,出现反流性食管炎(由轻度到重度

25、),病情继续加重时则出现包括食管狭窄、Barrett 食管和食管腺癌等并发症。但是,近期越来越多的研究表明,NERD 不是 GERD 的轻度阶段。NERD 患者的症状程度、发生频率以及生活质量与反流性食管炎患者是相似的。对于抗反流治疗的效果,二者也是相似的。但是,NERD 患者对于 PPI 治疗的效果却比反流性食管炎患者低 30%以上。几项回顾性研究也表明,很少有 NERD 患者的自然病程会发展为反流性食管炎或 Barrett 食管,大多数 NERD 患者都会在其生活中保持 NERD 的状态。同样,反流性食管炎也很少发展至 Barrett 食管。因此,这些学者认为,从发病机制、治疗效果以及潜在

26、并发症诊断等方面者,NERD、反流性食管炎以及 Barrett 食管都是 GERD 自然病程中完全不同的三种疾病。尽管这一分型尚未取得共识,但持该理论的学者认为,这种分类方式可以更好地确定各种亚型的特点,从而更好地确定各亚型的诊断治疗办法。作者简介 张澍田,主任医师、教授、博士生导师,现任首都医科大学附属北京友谊医院副院长、北京市消化疾病中心主任、中华医学会消化内镜分会常委、中华消化内镜杂志、中国医刊等杂志编委、国际著名杂志 Gastroenterol Hapatol 特约审稿人等职。专业特长侧重于消化内镜介入(微创)诊断与治疗,如早期癌内镜下切除,晚期癌支架置入,肝硬化出血的结扎和硬化,溃疡

27、病出血内镜下止血,胆结石内镜下取石,胰腺炎内镜治疗等。曾荣获北京市科技新星称号和北京市“五四奖章”等。表 1 洛杉矶(LA)分类(1994 年): 附记:有无溃疡、狭窄以及 Barrett 上皮。表 2 东京分类(1996 年): 附记:Barrett 上皮:有或无,长度;狭窄:有或无,直径。表 3 我国烟台分类(1999 年):检查报告必须注明:各病变部位(食管上、中、下段)和长度;狭窄部位、直径和程度;Barrett 食管改变部位;有无食管裂孔疝。胃食管反流病的诊断与治疗现状引言胃食管反流病(GERD)是消化系统常见病。GERD 的定义为异常的胃内容物(包括十二指肠内容物)反流入食管，产生

28、症状并损伤食管粘膜。30的 GERD 患者可产生严重的并发症，对生活质量有显著影响。人群中其发病率为 10，西方国家尤为多见。近年来，随着许多新技术的应用及促动力剂、抑酸剂的广泛使用，GERD 的诊断方法有很大发展，疗效也显著改善。诊断GERD 的表现是多样且易变的，可以表现为典型的反流症状，如胸骨后烧心感和反酸；也可有不典型的或称食管外的症状，如慢性声音嘶哑、哮喘、非心源性胸痛等，甚至无症状，因而对 GERD 没有一项检查可提供疾病的全面情况。在临床上应选择能为治疗提供信息的检查方法。一、临床症状GERD 的典型症状包括烧心和反酸，常发生于饱餐或高脂餐后，在乎卧或弯腰后可加重。这些症状与食管

29、的酸暴露时间的相关性很差。虽然有报道认为轻度与重度反流症状患者之间，食管酸暴露时间存在显著统计学差异，但两组之间仍有相当部分重叠。 目前认为，若患者出现典型的 GERD 症状，但无并发症时，即可应用经验性治疗。治疗有效的患者可确诊为 GERD。经验性治疗无效或出现吞咽困难，临床症状长期存在时，有产生 Barrett 食管的危险者，停药即复发者及有全身表现(贫血、体重减轻和大便隐血阳性)或 50 岁以后首发症状者宜行内镜、心电图、心超、x 线胸片等检查，以排除其他器质性疾病。二、辅助检查(一)钡露检查食管吞钡检查能发现部分食管病变，如食管溃疡或狭窄，但亦可能会遗漏一些浅表溃疡或糜烂。气钡双重造影

30、对反流性食管炎的诊断特异性很高，但敏感性较差，有报道认为可能有高达 80的反流性食管炎患者被遗漏。但因其方法简单易行，设备及技术要求均不高，很多基层医院仍在广泛开展。（二)内镜检查内镜可对食管粘膜进行直视检查，是判断酸产生的食管粘 膜损伤及其并发症的有效方法，并可评估疗效及预后。因此内镜加活检是评判反流形成食管损伤类型及程度的“金标准”。反流性食管炎内镜下表现为非特异性的，如弥漫性粘膜红斑、水肿、脆性增加、糜烂、溃疡、狭窄及 Barrett 上皮。反流造成食管粘膜损伤最敏感的标志是活检标本在光镜下有如下表现：乳头伸长，基底细胞增生，基底层增厚l6 上皮层厚度。GERD 患者的内镜下表现可分为内

31、镜阴性 GERD(非糜烂性 GERD)及内镜阳性 GERD(糜烂性 GERD)两大类。反流性食管炎内镜分型采用洛杉肌世界胃肠病大会制定的四级标准：A 级：食管粘膜有一个或几个粘膜破损，直径小于5mm；B 级：粘膜破损直径大于 5mm，但破间无融合；C 级：超过 2 个皱襞以上的粘膜融合性损伤，但尚未环绕食管壁四周；D 级：粘膜破损相互融合，范围累及至少75的食管周径。目前确诊 Barrett 食管(BE)的惟一可靠的方法是内镜检查，敏感性在 90左右。确诊 BE 需见胃食管连接处以上 23cm 有一 Z 线，活检见岛状的鳞状上皮存在于Barrett 节段中，而在鳞拄状上皮连接处以上有柱状上皮小

32、岛。柱状上皮在喷洒美蓝(亚甲蓝)染色后呈非染色区，在染色阳性的部位取活检可提高柱状上皮的检出率。内镜下难以判断有无异型增生，需依靠活检病理学检查确诊。 三)功能检查1食管 24h pH 监测 已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。pH 监测的可重复性(以一 93)、敏感性和特异性(96)均好。pH 监测可用来评价症状与(酸)反流的相关性，其对于内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者及可疑症状(如非心源性胸痈、慢性声嘶等)是否系反流引起及抗反流疗效差时尤其有价值。24h pH 监测可确定是否存在食管酸反流、酸反流的程度(频率及时间)、类型以及症状是否与酸反流有关，从而推算出

33、食管接触反流胃酸的时间等情况，pH4 为确定反流存在的界限点。pH4 的时间称为反流时间(refulx time)或酸暴露时间(acid exposure time)，其所占时间的百分比是反映胃食管反流最好的总体参数，是临床应用最广泛的反流变量。它可用分钟或时间百分比表示，因其计算简单明了而最为实用。当高度怀疑患者症状为胃食管反流所致时，可应用症状指数(SI)、症状敏感指数(SS1)和症状相关概率(SAP)等参数。症状指数，即 pH 监测证实有酸反流的症状的次数占总症状次数的百分比。症状指数的一个重要缺点是未考虑反流发作的次数，随着反流次数的增多，发生伴有 PH 降低的反流的可能性越大，因而症

34、状指数50才有特异性和敏感性。症状指数在反流性疾病患者中的分布呈马鞍型(高值与低值均较中间值思者多)。值得注意的是食管酸暴露的程度与症状指数间的相关性差，提示酸暴露与酸敏感是不同的现象。SPA 可避免 SI 的假阳性与假阴性。对于一些思者的症状或食管炎予以强力的抑酸治疗但仍效果不佳时，若联合应用胃内及食管内 pH 监测可能有较大价值。在使用逐渐增大剂量的抑酸药物的同时反复作 pH 监测，可找能有效抑制食管酸暴露的最佳剂量。一种带有双 pH 电极(食管与胃内各一)的导管可能更适合这类患者。2食管胆汁动态监测 以往对 GERD 的研究集中于酸反流，若同时在食管中监测酸与胆红素，发现有相当部分的病人

35、同时伴有胆汁反流。动物实验证明，胆汁酸造成食管粘膜的损伤远超过单纯胃酸的损害作用。但胆汁酸对人食管粘膜的损伤作用尚有争议。监测食管内胆汁含量可得到十二指肠胃食管反流（DGER)的频率和量。现有的 24h 胆汁监测仪可得到胆汁反流次数、长时间反流次数、最长反流时间和吸收值0.14 的总时间及其百分比，从而对胃食管反流病做出正确的评价。有关学者对50 例反流性食管炎患者进行食管 24h pH 及胆汁联合测定，结果发现单纯酸反流占30，单纯胆汁反流占 6，混合反流占 58，说明酸和胆汁反流共同参与食管粘膜的损伤，且混合反流发生的比例越高食管损伤程度越重。3.食管测压 大部分 GERD 患者并不需要行

36、食管测压检查。该检查对 GERD 患者选用适当的手术方式及术后疗效判断有重要指导意义，适用于拟行抗反流手术的患者及对食管下端括约肌(LES)低压力(56mmHg)的患者在药物治疗后的疗效观察。食管测压可检查 LES 压力及食管体蠕动情况，包括静态食管测压及 24h 连续食管压力测定。短时测压仅用来确定 LES 的位置，从而指导 pH 探头的正确放置。目前认为短暂 LES 松弛(TLESR)在胃食管反流，特别在 LES 静息压正常的患者的发病中起重要的作用。为阐明 TLESR 的发生及机制，需要行长时间括约肌压力测定。袖套式测压导管检测时可将袖套感受器固定于括约肌处，无需反复移动导管即可进行长时

37、间LES 压力测定。4核素胃食管反流测定 放射性核素显像是一种非侵入性检查。通过测定胃以上放射性试餐量可判断有无胃食管反流。核素显像能对反流发作次数定量并计算 LES 以上放射性的百分比。利用特殊示踪剂还可用来观察胆汁反流；如乙氨基乙配乙酸(IDA)示踪扫描可发现十二指肠内容物的反流。Stipa 等认为在食管炎的患者中，联用 pH 监测能测定食管酸及十二指肠液的暴露。将两种不同能量的放射性核紊分别标记固体及液体食物，用 Y 照相机在体外能获得液体、固体食物在胃内排空速率及图像。目前双核实法已成为测定胃排空的最佳方法，对疑有胃排空障碍者，用该法明确其部分反流机制，指导治疗。但因反流症状常间歇发作

38、，短时间的扫描难以了解全面的反流情况，从而限制了胃食管闪烁扫描检查的价值。然而，对儿童疑有GERD 或反流引起误吸人者仍可应用。此检查的特异性令人满意，但敏感性低于60。5激发试验 最常用的食管激发试验为 Bernstein 试验(酸灌注试验)，对于确定食管反流与非典型胸痛之间的关系具有一定价值。Bernstein 试验可评估食管对酸的敏感性，确定患者的症状是否与反流相关，检查阴性不能排除反流的存在，亦不能区别不同程度的反流。由于其观察时间较短，故敏感性较低。随着 24h 食管 pH 监测的应用日益广泛，临床上仅在无条件进行 24h pH 监测时才采用激发试验。6奥美拉唑试验 对有烧心、反酸等

39、反流症状而疑及 GERD 的患者，可服用奥美拉唑 20mg，每日 2 次，连服 1 周；以确定是否为 GERD。若症状消失或基本好转可诊断 GERD。与内镜及食管 24h pH 监测相比，奥美拉唑试验的敏感性为 75，特异性为 55。对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。若治疗过程中出现吞咽困难、体重减轻等症状，则需进一步检查以排除其他病变。治疗一、一般治疗生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头 1520cm 是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低 LES 压力，宜适当控制。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降

40、低 LES 压力，削弱食管上皮的保护功能，故 GERD 患者应戒烟戒酒。避免睡前 3h饱食，同样可以减少夜间反流。25的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。二、药物治疗如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流，缓解症状，降低反流物质对粘膜损害，增强食管粘膜抗反流防御功能，达到治愈食管炎，防止复发，预防和治疗重要并发症的作用。(一）H2 受体阻滞剂H2 受体阻滞剂(H2RAS)是目前临床治疗 GERD 的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上 H2 受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流浓对食管教膜的损害作用，缓解症状及

41、促进损伤食管教膜的愈合。目前有四种 H2 受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006 是目前正在研究中的比受体阻滞剂，其和受体结合力较雷尼替丁、法莫替丁强，对泌酸的抑制作用也较强。 对于轻型 GERD 患者，采用标准剂量治疗方案，能有效缓解反流症状，促进轻至中度食管炎的愈合。研究显示西咪替丁每日 10001600mg，治疗 68 周；雷尼替丁每日 300mg，治疗 68 周；法莫替丁每日 40 叹，治疗 12 周；以及尼扎替丁300mg，治疗 612 周均有良好疗效。据研究 H2RAS 治疗 6 一 12 周大约能缓解 50患者的反流症状，内镜检查可见

42、31一 88的思者有不同程度改善。对于中至重度食管炎患者，加大剂量才能缓解症状及促进食管炎的愈合。常用西味替丁 800mg，每日 2 次；雷尼替丁 150300mg 每日 4 次；法莫替丁 40mg 每日 2 次；尼扎替丁 300mg 每日 2 次。美国的一项研究显示雷尼替丁 300mg，每日 4 次的治疗方案能使内镜下食管炎的 8 周及 12 周的愈合率分别达 70及 83。(二)质子泵抑制剂在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPase)，该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的 K+泵入细胞内，而将 H+泵出细胞外，H+与 CL_结合形成胃酸。质子泵抑制剂(

43、PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较 H2 受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和拌托拉唑。奥美拉唑(0meprazole)是临床上广泛应用的质子泵抑制剂；多项双盲研究显示奥美拉唑 20 一 40mg，每日一次较雷尼替丁 150mg，每日 2 次在症状缓解及食管炎愈合方面更为有效。西咪替丁(1200mgd)或雷尼替丁(300mgd)治疗三个月末愈的糜烂性食管炎患者，以奥美拉唑 40mgd 治疗，在第 4、8 及 12 周时与雷尼替丁300mg，每日 2 次的愈合率分别为 63、86、90%对 17、38、47(P005)。

44、奥美拉唑 40mg，每日一次治疗 8 周能治愈 80对大剂量 H2BAS 抵抗的重度食管炎患者。Hendel 报告通过加大 PPI 剂量能完全控制食管的酸暴露时间从而达到治愈的目标。奥美拉唑 20mg，每日 2 次的治疗方案较 40mg 1 次给药能延长胃内 pH40的时间(77对 67)。美国食物和药品管理局(FDA)已批准奥美拉唑用于难治性烧心或中重度反流性食管炎的短期(412 周)治疗。兰索拉唑每日 30mg，与奥美拉唑每日 20mg 在反流性食管炎愈合方面有相似的疗效，但兰索拉唑能更快地缓解反流症状。兰索拉陛治疗反流症状及糜烂性食管炎的疗程最长可达 16 周。伴托拉唑的治疗剂量为每日

45、40mg；疗效与上述两种 PPI 相似。近年发现 Rabeprazole 和 Esomepzoll 对食管溃疡或糜烂的愈合速度显著优于雷尼替丁或奥美拉唑。Rabeprazole 每日 20mg，治疗 4 周及 8 周的愈合率为 58和88%，而雷尼替丁 150mg，每日 4 次的愈合率仅为 36和 65(P0001)。Esomepzol 为奥美拉唑的光学异构体，能产生长效的抑酸作用，较奥美拉唑能更有效的控制胃内 pH，Esomeprazol 40mg 治疗 4 周及 8 周后，食管炎的愈合率为941及 759，而奥美拉唑 20mg 治疗组的相应愈合率为 869和64.7(P005)。Perpr

46、azole 亦为奥美拉唑的光学异构体，初步研究显示其具有更强的抗胃酸分泌活性，可能与 Esomeprazol 一亲最终取代奥美拉唑。短期应用 PPI 具有很高安全性。应用奥美拉哩后会引起血清胃泌素升高，可能与低胃酸状态刺激胃泌素分泌有关。奥美拉唑也是肝脏 CYP 酶系统有力的抑制剂，和地西洋、苯妥英、氨基比林等药物合用时应注意它们的相互作用。PPI 类药物长期应用时，可极大地抑制胃酸分泌，削弱胃酸杀灭细菌的作用，使胃内细茵过度生长，细菌介导产生的亚硝胺大量增加，过量的亚硝胺是胃癌发病的一个危险因素。动物实验证明大剂量 PPI 长期治疗时产生胃内源性嗜铬样细胞增生及类癌，但尚无确切证据支持四 I

47、 类药物在人类导致类癌的发生。(三)促动力药GERD 是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2RAS 及 PPI 治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗 GERS 的疗效与 H2RAS 相似，但对于伴随腹胀、暖气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。灭吐灵(Metoclopramide) 自发现多巴胺能显著降低 LES 压力后，在 GERD 病人中开始应用多巴胺拮抗剂以提高 LES 压力。灭吐灵不仅能特异性抑制多巴胺 D2 受体，还能刺激肠神经系统释放乙酰胆碱而促进胃肠动力，加快胃排空，提高 LES 压力，但不影响食管收缩。灭吐灵还具有拮抗 5HT3 受体及激动 5HT4 受体效

48、应。McCallum 等报告在服用灭吐灵如 90min 后，LES 压力从 14 2mmHG 提高至 23 5mmHG。Dipalma 等认为灭吐灵能增加正常人 39的食管蠕动波振幅，但在 GERD 患者中未能得到证实。灭吐灵增加胃窦收缩强度及频率，并能改善胃窦十二指肠协调性。由于灭吐灵可以通过血脑屏障，因而会产生一些中枢神经系统副作用，如失眠、焦虑、震颤甚至迟发运动障碍。多潘立酮(Domperidone) 是一种周围多巴胺拮抗剂，能提高 LES 压力，促进食管蠕动，不加强胃排空，对有恶心症状的患者尤为有效。每日剂量为 60mg- 80mg。10一 15的女性患者由于高催乳素血症而可能引起乳房增大、闭经及溢乳。由于其不易通过血脑屏障，较少产生中枢神经系统表现。西沙必利 是目前临床上应用最广泛的 5-HT3 受体拮抗剂及 5-HT4 受体激动剂，通过刺激特异的肠肌神经丛释放乙酰胆碱，提高 LES 压力，加强食管蠕动收缩，促进胃徘空及改善胃窦十二指肠协调性。西沙必利能将 LES 压力从 9mmhg 提高至 1520mmHg，但也有研究认为仅能提高 2mmHg。最近 Holloway 等对伴有继发性食管蠕动