1、工 程 监 理 企 业资 质 申 请 表（升级、增项）申 请 企 业四川大厦工程监理有限公司（公章）法 定 代 表 人 王大可 （签字）四 川 省 建 设 厅 制填 表 说 明一本表适用于工程监理企业在申请设立、升级、增项时使用（仅限于乙、丙级资质） 。二在申请设立监理企业填写此表时，其基本情况一栏中的“成立时间” 、资质证书编号、 “资质等级及范围”暂不填写。三兼营监理业务的企业，在填写此表时只填写本监理企业的基本情况。四填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。五申请内容按 14 个工程类别中所规定的内容填写。六国家和四川省注册监理工程师一览表内，凡是已具有资质的工程监理企业申请升级
2、或增项的，其填报的人员必须按国家和省有关规定办妥注册变更或新注册手续，注册于该企业的人员；新设立的工程监理企业申请资质的，应按变更注册人员、新注册人员依次排序填写，并在备注栏内注明；“职称专业所属类别”是指工程技术职称所对应的十四类工程中的工程类别；跨项专业（1） 、 （2）是指除职称专业所属类别外该国家（四川省）注册监理工程师注册后曾从事监理的工程类别，以专业监理工程师跨项证明为准；其他国家执业资格及证书号是指除监理工程师外，工程建设领域其他实行国家执业资格制度而颁发的证书，如造价、建筑、结构、房地产估价、规划等。七、近三年监理工程业绩一览表内：竣工验收意见以经建设、设计、施工、监理等各方签
3、署的竣工验收报告意见为准；申请多个增项资质的，业绩应按申请工程类别依次分别填写。八、本申请表一式二份，省、市建设行政主管部门各留档一份。申请铁道、交通、水利、通信、民航方面资质的，每申请一项，需增填一份。基 本 情 况企业名称 四川大厦工程监理有限公司详细地址 成都市高新区玉林西路 XX 号 21 幢 20 楼 6 号成立时间 20020702 资质证书编号 023XXX电 话 028-8518XXXX 邮 政 编 码 610041经济类型 有限责任投资（股东）及投资比例四川正大建设工程咨询有限公司占 10%；王大可占 51%； 王临生占 39%。营业执照字号 5100XXXXXXXX开户银行
4、及帐号 人民银行成都玉林支行，帐号：XXXXXXXXX注册资本金（大写） 人民币陆拾万元整现资质等级及范围资质等级:丙级范围：房屋建筑工程三等法 定 代 表 人 情 况姓 名 王大可 年龄 38 性别 男 民族 汉身份证号 51010XXXXXXXXXX 文化程度 大学本科 专业 工程力学监理工程师执业资格证号 XXXXXXX从事工程建设工作年限 17 年像片监理工程师注册证号建川监工字（02）XXXX 职称及证号 高级工程师 NO：083XX工 作 简 历一、 自 1984 年 9 月至 1988 年 7 月：就读于大连工学院工程力学系，并于 1988 年 7月取得学士学位；二、 自 198
5、7 年 8 月至 1993 年 3 月：于四川省 XX 设计所从事工业与民用建筑工程设计。参与的 XX 酒店及 XX 商场基坑支护工程，曾获得建设部优秀设计二等奖。三、 自 1993 年 3 月至 1997 年 8 月：于中国西南建设开发有限公司从事施工现场管理工作，并于 1993 年 6 月取得了工业与民用建筑工程师职称。任甲方代表管理的风信小区工程，13 栋楼全部被成都市质检站评为优良工程。四、 自 1997 年 8 月至今：于四川省 XX 工程建设监理有限公司从事工程建设监理工作，并于 1997 年 6 月取得四川省监理工程师资格，2001 年 8 月取得总监理工程师资格，2002 年
6、8 月取得了工业与民用建筑高级工程师职称。参与了多项工程的监理工作，其中：任总监理工程师监理的风信小区二期工程，4 栋建筑，建筑面积 21000 平方米，本工程按期完成，被成都市质检站高新分站全部评为优良工程，其中 1 号、2 号、3 号楼评为八个分部全优工程；技 术 负 责 人 情 况姓 名 刘健 年龄 38 性别 男 民族 汉身份证号 51010XXXXXXXXXXX 文化程度 大专 专业 工民建监理工程师执业资格证号 XXXXXXX从事工程建设工作年限 17 年监理工程师注册证号建（川）监工字2K0XXX 职称及证号 工程师 川中职第 XXX1 号工 作 简 历一、自 1987 年 7
7、月毕业于长沙铁道学院 。二、自 1987 年 9 月1997 年 6 月就职于铁道部第二工程局建筑工程处： 1989 年 4 月1991 年 2 月任贵阳总队技术主管，负责湘黔线、川黔线铁路电气化改造房建工程的技术管理工作，主要工程项目有：XXXXXXX。 三、自 1997 年 8 月2003 年 7 月就职于成都大地实业有限公司，从事房地产开发企业工程项目建设阶段的工程技术与协调管理工作。 曾任 XXXXXXX 项目总监之职，全面负责项目建设阶段的组织与协调工作。 四、自 2003 年 7 月至今：就职于四川大厦工程监理有限公司，参与了 XXXX 项目的监理工作，任监理工程师、总监代表。企
8、业 经 理 情 况姓 名 王大可 年龄 38 性别 男 民族 汉身份证号 51010XXXXXXXXXX 文化程度 大学本科 专业 工程力学监理工程师执业资格证号 XXXXXXX从事工程建设工作年限 17 年像片监理工程师注册证号建 川监工字（02）XXXX 职称及证号 高级工程师 NO：083XX工 作 简 历五、 自 1984 年 9 月至 1988 年 7 月：就读于大连工学院工程力学系，并于 1988 年 7月取得学士学位；六、 自 1987 年 8 月至 1993 年 3 月：于四川省 XX 设计所从事工业与民用建筑工程设计。参与的 XX 酒店及 XX 商场基坑支护工程，曾获得建设部
9、优秀设计二等奖。七、 自 1993 年 3 月至 1997 年 8 月：于中国西南建设开发有限公司从事施工现场管理工作，并于 1993 年 6 月取得了工业与民用建筑工程师职称。任甲方代表管理的风信小区工程，13 栋楼全部被成都市质检站评为优良工程。八、 自 1997 年 8 月至今：于四川省 XX 工程建设监理有限公司从事工程建设监理工作，并于 1997 年 6 月取得四川省监理工程师资格，2001 年 8 月取得总监理工程师资格，2002 年 8 月取得了工业与民用建筑高级工程师职称。参与了多项工程的监理工作，其中：任总监理工程师监理的风信小区二期工程，4 栋建筑，建筑面积 21000 平
10、方米，本工程按期完成，被成都市质检站高新分站全部评为优良工程，其中 1 号、2 号、3 号楼评为八个分部全优工程；国家注册监理工程师一览表序号 姓名性别年龄 身份证号学历/专业职称/专业职称专业所属类别监理人员资格证书编号监理人员岗位证书编号 专业合同期其他国家执业资格证书号备注1 郭 XX 女 49 510402XXXXX大专土建工程师土建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年2 赵 XX 男 54 51010XXXXXX大专土建高 工土建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年3 刘 健 男 38 5101031XXXXX大专土建工程师土建房屋建筑
11、工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年4 周 XX 男 39 510103XXXXX本科勘查高 工道 桥市政公用工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX道桥 1 年5 陈 XX 男 38 5101111XXXXXX大专电气工程师安 装房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX安装 1 年6 罗 XX 男 32 512XXXXXXX大专安装工程师安 装房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX安装 1 年7 李 X 男 36 510702196804040517本科勘查高 工土 建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年8 李 XX 男 35 510
12、212XXXXXXX本科土建工程师建 筑房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年9 赵 XX 男 37 51010XXXXXXX本科勘查高 工道 桥市政公用工 程 XXXXX建（川）监工岗XXXXX道桥 1 年10 田 X 男 40 51010XXXXXXX大专土建工程师土 建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年11 郑 XX 男 34 51010XXXXXX本科土建工程师土 建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年12 张 XX 女 33 510211XXXXXXX大专安装工程师安 装房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XX
13、XXX安装 1 年13 段 XX 女 33 51102XXXXXXX大专土建工程师工民建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建 1 年14 姚 X 男 33 510103XXXXX本科土建工程师道 桥市政公用工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX道桥 1 年15 姚 XX 男 38 5101031XXXXXX本科市 政工程师市 政市政公用工 程XXXXX 市政 1 年正在注册四川省注册监理工程师一览表序号 姓名性别年龄 身份证号学历/专业职称/专业职称专业所属类别监理人员资格证书编号监理人员岗位证书编号 专业合同期其他国家执业资格证书号备注1 陈 X 男 44 510XXXXX
14、XXX 本 科工民建高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99） XXX川监工岗字 XXXX工民建1 年2 王 XX 男 39 5105XXXXXXXX 本 科建 筑工程师建 筑房屋建筑工 程川监工资字（99） XXX川监工岗字 XXXX建筑 1 年3 陈 XX 男 65 5130XXXXXXX 大 专工民建高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99） XXX川监工岗字 XXXX工民建1 年4 李 X 男 38 51010XXXXXXX 本 科力 学高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99） XXX川监工岗字 XXXX工民建1 年5 王 X 男 61 5101XXXXXXXXX本 科工民建高
15、 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99） XXX川监工岗字 XXXX工民建1 年6 朱 XX 男 35 5110XXXXXXXX 本 科工民建工程师工民建房屋建筑工 程川监工资字（99） XXX川监工岗字 XXXX工民建1 年监理员及其他工程技术经济人员一览表序号 姓名性别年龄 身份证号学历/专业职称/专业监理人员资格证书编号监理人员岗位证书编号合同期其他国家执业资格证书号备注1 刘 XX 男 39 510521XXXXXXXX中 专建 筑助 工建 筑川监理员证字（00）XXXX 号1 年2 聂 XX 男 33 51052XXXXXXXXX大 专土 木助 工土 木川监理员证字（00）XXXX
16、 号1 年3 王 XX 女 54 51080XXXXXXXXXXXXXXX中 专经 济助 工经 济川监理员证字（00）XXXX 号1 年4 唐 X 男 28 51052XXXXXXXXX大 专建 筑助 工建 筑川监理员证字（00）XXXX 号1 年5 冯 XX 男 47 51052XXXXXXXXXX中 专土 木助 工土 木川监理员证字（00）XXXX 号1 年6 胡 XX 男 36 511023XXXXXXXXX本 科建 筑工程师建 筑川监理员证字（00）XXXX 号1 年7 陈 XX 女 54 5101XXXXXXXXXXXXX本 科经 济高 工经 济川监理员证字（00）XXXX 号1 年
17、8 邵 X 男 41 510402XXXXXXXXXXXX中 专房地产助 工房地产川监理员证字（00）XXXX 号1 年9 汪 XX 男 24 510602XXXXXXXXXX1本 科工民建助 工工民建川监理员证字（00）XXXX 号1 年10 高 XX 男 36 51010XXXXXXXXXX大 专财 会工程师财 会1 年 11342511 刘 XX 男 26 510523XXXXXXXXXXX大 专工民建工程师工民建1 年造价员5101992246近三年监理工程业绩一览表项目总监序号 工程名称 工程类别 工程等级 姓名 注册证号开工、竣工日期 竣工验收意见1 XXX 汽配城一般房屋建筑工程
18、三等 郭 XX（川）监工字XXXXX2003.4 2003.10 合格2 XX 检察院职工住宅楼 住宅小区 三等 李 XX（川）监工字XXXXX 2003.4 2004.1 合格3 XXXXXXX 中心小学教学楼一般房屋建筑工程三等 李 XX（川）监工字XXXXX 2003.5 2003.11 合格4 四川 XXX 润滑油生产基地一般房屋建筑工程三等 郭 XX（川）监工字XXXXX 2003.4 2004.1 合格5 XXX 广场一般房屋建筑工程三等 李 XX（川）监工字XXXXX 2003.4 2003.10 合格6 XXX 商住楼 住宅小区 三等 李 XX（川）监工字XXXXX 2002.
19、8 2003.3 合格7 XXXXXX2#工程一般房屋建筑工程三等 李 XX（川）监工字XXXXX 2002.8 2003.4 合格技术装备一览表设备名称 规格型号 设备净值 台数电脑 联想等型 2.5 万元 5打印机 佳能 LBP-800 等型 0.4 万元 5汽车 海马/HMC7180 16 万元 1汽车 长安奥拓/SC7080 39 万元 1复印机 EPSONSTYLUSCX3100 0.6 万元 1经纬仪 TDJ2 0.6 万元 1水平仪 SB-1 0.12 万元 1混凝土回弹仪 ZC3-A 0.15 万元 1砂浆回弹仪 ZC5 0.08 万元 1建筑检测仪器 JZC-D 型 0.15 万元 3 套办公设施 办公桌椅等 2.3 万元 8 套申 请 审 批 情 况设立囗 升级囗 增项囗申请内容主项资质：房屋建筑工程乙级增项资质：市政公用工程丙级公章法定代表人： 王大可 2004 年 3 月 28 日县级市建设行政主管部门意见公章负责人： 年 月 日市建设行政主管部门意见 公章负责人： 年 月 日初审部门意 见 公章负责人： 年 月 日 审批部门意 见 公章负责人： 年 月 日资质证书编 号 批准日期 年 月 日
