1、SIRS与MODS 概念和临床,西安交大医学院第一附属医院 中心ICU 王 雪,基本概念,炎症反应：是机体抗病和修复的反应是一种保护性防御过程,基本概念SIRS,全身炎性反应综合征（SIRS）：(systemic inflammatory response syndrome) 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)联席会议委员会提出的概念 指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。 临床上包括两种情况：1. 感染引发（全身性感染，脓毒症）；2. 非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、低血容量
2、性休克、急性胰腺炎和药物热等）；,基本概念SIRS,诊断标准： 具有下列四项诊断标准中的二项即可: （1） 体温38或36 （2） 心率90次/min （3） 呼吸20次/min二氧化碳分压4.27kPa（32mmHg） （4） 白细胞计数12.0109/L或4.0109/L或中毒颗粒0.10,基本概念MODS,MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome 指机体在遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、手术、急性胰腺炎和药物中毒等损害，24小时之后顺序出现2个或2个以上器官功能不全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。,基本概念MODS,MODS是具有以下显著特征：
3、 发生功能障碍的器官往往是损伤器官的远隔器官。 从原发病到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔。 早期高排低阻的高动力状态，晚期低排高阻循环系统的特征。 高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛 盾尖锐。 持续高代谢状态和能源利用障碍。 O2与CO2、酸、碱、血糖、电解质等失衡。,临床急危重症的共同病理过程,MODS,SIRS,急性循环障碍,严重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,急性胰腺炎,严重烧伤,MOF,SIRS和MODS的病理生理机制,致病因素,直接或间接作用于 巨噬细胞、枯否细胞等,产生细胞因子,TNF- IL-1、IL-6、IL-8 其他继发性炎症介质的产生,激发炎症连
4、锁反应,瀑布效应,失控性反应,SIRS MODS,促炎介质的级连反应（ Cascade ),由细菌分泌的内毒素作用于巨噬细胞释放TNF，TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1，后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8。促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生败血症休克,诱发MODS的主要高危险因素,SIRS与MODS 的临床处理策略,MODS的治疗现状,MODS发病率高、进展快、死亡率高、治疗费用高,MODS发现20多年来，尽管对炎症、感染、宿主抵抗力、各种介质及其它可导致远隔器官损伤的因素的认识不断加深，但实践证明，仍有不少患者在创伤、疾病及手术后，因发生了MOF、MODS和SI
5、RS而死亡，治疗上未取得实质性进展,MODS、SIRS仍是目前急创和危重病学临床上的一个难题,MODS一旦发生，其死亡率一般较高 MODS、SIRS仍然是外科情况下或创伤患者,或其他危重患者在重症监护过程中死亡的一个主要原因。 在美国，脓毒症治疗费用约22,000$/人。,SIRS与MODS临床处理策略,Zimmerman JE等1996年在总结了美国60多家ICU中心8290年MODS的发病率和存活率后，发现这8年中并没有明显变化，但报告中强调了两个观点。,更好的监护(器官支持)是有益的 治疗MODS的关键在于预防,MODS的治疗现状,由于SIRS的发生发展是进行性的，而且是可逆的。SIRS
6、的早期诊断和治疗有利于及时防患于未然，从而可以减少MODS病人的死亡率。,Crit Care Med 1996 Oct;24(10):1633-41,SIRS与MODS临床处理策略,SIRS与MODS临床处理策略,及时鉴别和诊断病人 快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗 改善通气技术（低压力通气） 适当的（目标指导性的）血液动力学支持 针对性的药物治疗 控制血糖（加强的胰岛素治疗） 适当的营养； 有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）,特异性抗炎药物单一用药并不足以应对种类繁多的促炎细胞因子联合用药可能产生不可预测的互斥和不良反应 糖皮质激素强大的诱导淋巴细胞凋亡作
7、用，免疫抑制停药后反弹，消化道溃疡等,抗炎治疗现状,SIRS与MODS临床处理策略,rhAPC灭活a、a抗凝、抗炎昂贵 乌司他丁从机理上较强的针对性实验的证实,抗炎治疗现状,SIRS与MODS临床处理策略,乌司他丁（天普洛安，Ulinastatin）,男性尿液中分离纯化的 一种糖蛋白是一种内源性的广谱水解酶抑制剂分子量为67000 D,SIRS与MODS临床处理策略,天普洛安的药理作用,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶 抑制炎症介质的过度释放 改善微循环、改善组织灌注,天普洛安,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制炎症介质的过度释放改善微循环、改善组织灌注,MODS,阻 断,SIRS,急性循环障碍,严
8、重感染,急性肺损伤,严重创伤,大型手术,急性胰腺炎,严重烧伤,SIRS与MODS临床处理策略,乌司他丁应用于SIRS的临床研究： 使SIRS患者血清中TNF-、IL-6、CRP 等炎性介质的水平明显下降APACHE分值下降（较对照组快）明显改善危重病人SIRS期 CI 值MODS发生率显著降低,乌司他丁、1胸腺肽联合治疗严重脓毒症,对象与方法：多中心（21家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究。 第一阶段：91例，对照组47例，治疗组44例。治疗方案：常规治疗基础上，UTI 10万U，tid，1胸腺肽1.6mg/d，连续7天。 第二阶段：342例，对照组167例，治疗组175例。治疗方案：常规治疗
9、基础上，UTI 20万U，tid，1胸腺肽3.2mg/d，连续7天。,林洪远等，中华医学杂志，2007，87（7）：451-457,脓毒症免疫调理治疗临床协作组,北京市科技计划重大项目(京科技发2002641号),乌司他丁、1胸腺肽联合治疗严重脓毒症 中华医学杂志，2007，87（7）：451-457,多中心（21家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究,乌司他丁、1胸腺肽联合治疗严重脓毒症,Effect of Ulinastatin, a human urinary trypsin inhibitor, on the oleic acid-induced acute lung injury in
10、rats via the inhibition of activatedLeukocytes. Int. J. Care Injured (2005) 36, 387394,乌司他丁：明显减少肺组织中的白细胞浸润；阻止肺氧合指数的急剧下降，改善肺氧合功能；减轻肺血管通透性增加,减轻肺水肿减少肺组织中TNF-含量减轻肺间质水肿和白细胞浸润,乌司他丁对急性坏死性胰腺炎合并肺损伤肺内细胞间黏附分子-1的基因表达及肺损伤的影响 中华实验外科杂志.2007,24(1):62-64,乌司他丁： 能够明显抑制肺内细胞间黏附分子1（ICAM-1）基因表达； 明显抑制肺内髓过氧化物酶活性的升高，降低肺氧化损伤； 明显抑制肺干湿重比值的升高，降低肺水肿；,08.09.28,08.09.29,08.09.30,体 会,应用：SIRS早期大剂量冲击与液体复苏同步进行 效果：迅速恢复循环功能稳定临床状态提高其他治疗的效果可以不选择糖皮质激素,乌司他丁的使用：,液体复苏： 乌司他丁：60万U100万U，冲击60万U/4h714天40万U/6h714天,THANKS,
