1、类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis 河北医科大学第二医院 免疫风湿科 彭晨星,类风湿关节炎（RA）主要累及周围关节，具有对称性、进行性、破坏性、多关节慢性炎症性疾病。可伴有关节外系统性损害，病理为关节滑膜炎，当累及软骨和骨质时可出现关节畸形。6070血清中出现类风湿因子（RF），本病为一种自身免疫病。发病率我国为0.320.36，是造成丧失劳动力和致残的主要原因之一。,病因不明，可能与以下因素有关： 一、感染因子 目前尚未证实导致本病直接感染因子，但认为与一些病毒、支原体、细菌有关。研究表明： 产气荚膜杆菌在RA病人粪便中占67，而在健康人仅为09； RA与结核杆菌和奇异变
2、形杆菌有关； 约80RA病人血清中可检出高滴度EB病毒抗体。,感染因子致病原因可能为： 1、其可改变滑膜细胞及淋巴细胞基因表达而改变其性能。 2、活化B淋巴细胞。 3、活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子。 4、感染因子某些成份和人体自身抗原导致自身免疫的产生。,二、遗传倾向 1、RA有家族聚集趋向和孪生子共患病现象，发病率为15。 2、遗传基础： (1) 与HLADR4有关： HLADR4在RA病人中阳性率明显高于正常人； HLADR4在白种人RA病人中阳性率为6070,中国人为43。,国内外资料均显示HLADR4阳性者发生RA相对危险性是正常人的34倍。 以上提示DR4分子是本病易感基础
3、。 (2) HLA以外的基因： T细胞受体基因 性别基因 球蛋白基因 均可能与RA有关。,发病机制 一、RA是病原体和遗传基因相互作用的结果，有以下假说： 1、HLA可做为某些病原体的受体； 2、病原体的抗原片断与HLA分子的氨基酸相结合； 3、分子模拟作用：疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片断，使抗体对病原体的反应转为对自身抗原的免疫反应。,二、RF：RF和免疫球蛋白形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。 三、细胞因子1、体内外不同抗原 T淋巴细胞活化、滑膜巨噬细胞活化IL1 产生细胞 因子 TNF 促使滑膜炎症的发生IL6IL8,2、RA滑膜组织有大量的C
4、D4T淋巴细胞,产生IL-2、IFN也增多。IL-2促使T淋巴细胞增殖及巨噬细胞活化，IFN促使巨噬细胞HLADR分子表达，故CD4T淋巴细胞在RA中起着重要作用。,四、滑膜组织细胞的正常凋亡受抑制凋亡是细胞生理性死亡。用以维持机体组织器官的平衡。RA时滑膜出现过量Fas分子或Fas分子和Fas配体比值失调，就会抑制滑膜细胞正常凋亡，使RA滑膜炎持续存在。病理RA的基本病理变化是滑膜炎 滑膜增厚形成绒毛样突起 软骨破坏 骨质破坏。,一、关节病理表现1、急性期：渗出和细胞浸润。滑膜下小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质水肿，中性粒细胞浸润。2、慢性期：滑膜细胞增厚，形成许多绒毛样突起，有很强的破坏性。
5、可由原来正常的13层增加到510层或更多。其中大部分为具有免疫活性的A型细胞，具有巨噬样功能。滑膜细胞是许多细胞因子和炎性介质的主要分泌细胞，可诱导炎症反应。,滑膜下层有大量淋巴细胞，其中大部分为CD4T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。二、血管病理血管炎可发生RA的关节外任何组织。它累及中小动脉和/或静脉，管壁有淋巴细胞浸润，纤维素沉着、内膜增生，导致血管狭窄和堵塞。,三、类风湿结节 也是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也见于肺。结节病理：1、中心为纤维素样坏死组织；2、周围上皮细胞浸润，排列成环状；3、外被以肉芽组织，肉芽组织间含有大量淋巴细胞和浆细胞。,临床表现成人
6、任何年龄均可发病，80在3550岁。女性多见，是男性的23倍，大多起病缓慢，在出现关节症状前，即有乏力、全身不适、发热、纳差等。一、关节表现主要累及小关节尤以手关节为主，呈对称性、多关节。反复发作，发展与转归个体差异大。,1、晨僵：约95以上的RA患者有晨僵，并且与关节症状程度成正比。2、痛与压痛：关节痛为最早症状，常见部位为腕、掌指、近端指关节，其次为足趾、膝、踝、肘、肩关节等。多呈对称性、多关节、持续性、时轻时重、反复发作伴压痛。3、关节肿：因关节软组织肿胀及关节积液而引起，也可因慢性炎症致滑膜增厚而引起。常见部位为腕、掌指、近端指关节、膝关节等，多呈对称性。,4、关节畸形：见于晚期。手指
7、关节半脱位，可出现尺侧偏移、纽扣花样、天鹅颈样畸形。,5、特殊关节受累： (1) 颈椎可动小关节及周围腱鞘受累；(2) 肩、髋关节受累；(3) 颞颌关节受累，见于1/4的RA患者。,6、关节功能障碍，美国风湿病学院分级： 级：照常进行日常生活和工作； 级：能进行一般的日常生活和某种职业工作。 级：能进行一般的日常生活，参与某种职业工作或其它项目活动受限。 级：日常生活自理、工作能力均受限。,二、关节外表现 1、类风湿结节：存在本病活动期，约占RA患者2030。 2、类风湿血管炎：可出现任何系统。指甲下或指端小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死，眼部造成巩膜炎影响视力。 3、肺： (1) 肺间
8、质病变； (2) 肺结节样改变； (3) 胸膜炎占10左右。,4、心包炎：30出现少量心包积液，多不引起临床症状。 5、胃肠道：可有上腹不适，胃痛、纳差、黑便，多为抗风湿药所致。 6、肾：很少累及。若出现常为抗风湿药所致，也可见于RA并发淀粉样变。 7、神经系统： 脊髓受压； 周围神经因滑膜炎而受压，如正中神经受压。,8、血液系统： (1) 低色素小细胞贫血； (2) Felty综合征是指RA伴脾大，部分粒细胞减少，有时同时有Hb、PLT减少。 9、干燥综合征：约占RA的3040。,实验室和其他检查 一、血像：轻中度贫血。 二、血沉：为病情活动指标。 三、C反应蛋白：表示本病活动期。 四、RF
9、：是一种自身抗体，可分为IgG型RF、IgA型RF、IgM型RF。常规检测得为IgM型RF。见于70RA患者血清中，滴度与本病活动成正比。,RF也见于SLE，原发干燥综合征、系统硬化症、SBE、慢性肺结核、高球蛋白血症等。5正常人也可阳性，但为低滴度。 五、新型类风湿检测指标：抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗核周因子、抗RA33/36抗体等。 六、关节滑液：关节液中白细胞可达200075000106/L，中性占优势。,七、关节X线检查： 期：关节软组织肿胀，关节端骨质疏松； 期：关节间隙变窄； 期：关节面出现虫蚀样破坏； 期：晚期关节半脱位，关节破坏后纤维化和骨性强直。,诊断 美国风湿病协
10、会1987年诊断标准： 1、晨僵持续至少每天1小时。,2、3个或3个以上关节区的关节炎。,3、手关节炎：腕、掌指、近端指关节肿胀。4、对称性关节肿。,5、皮下结节。,6、手X线至少有骨质疏松和关节间隙变窄。7、RF阳性（滴度1:20）。以上7条中有4项即可诊断RA，14条至少6周。,鉴别诊断 一、强直性脊柱炎（AS）1、多见于男性青壮年。2、非对称性下肢大关节炎为主。3、骶髂关节具有典型X线改变。4、有家族史。5、90以上HLAB27阳性。6、RF阴性。,二、骨关节炎（OA）1、50岁以上老年人。2、累及负重关节如膝、髋为主。3、手指远端指关节出现骨质增 生和结节。4、血沉不快。5、RF阴性。
11、,三、银屑病关节炎（PSA）1、有皮肤银屑病变若干年。2、3050表现对称性关节炎，累及远端指关节更明显。3、除外周关节外可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。4、RF阴性。,四、风湿热是风湿热临床表现之一，A组溶血性链球菌感染引起的变态反应。1、青少年发病。2、四肢大关节游走性肿痛，数日消退不留残疾。3、关节外表现：发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑。4、ASO升高。5、RF阴性。,五、SLE1、手指关节肿痛易误诊为RA。2、关节外表现：蝶形红斑、脱发、蛋白尿等。3、ANA、抗dsDNA、Sm阳性，补体降低。,治疗目的：减轻疼痛及关节外症状；防止或减少关节骨的破坏，保持关节功能；促进已破坏的关节骨
12、的修复。 一、一般治疗：发热、关节肿胀、内脏受累应卧床休息。症状控制后可适当进行活动。恢复期应做关节功能锻炼及物理疗法。,二、药物疗法WHO将抗RA的药分为：改善症状药和控制疾病发展药。前者为非甾体类药，后者为慢作用药。,（一）非甾体抗炎药（NSAID）： 此类药通过抑制环氧化酶以减少前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，改善关节滑膜充血、渗出，以达到控制肿胀的目的。此药小剂量有止痛、退热作用，大剂量抗炎、抗风湿作用。一般23天出现疗效，又称快作用药，此类药对RA免疫反应无影响，对病情进展无作用，故又称改善症状药。,此类药共同特点： 口服为主。 除个别外都属酸类化合物。 服用后可出现胃肠道反应
13、，甚至出血、穿孔。 久用出现肾间质损害。 应用个体化，不同时使用两种NSAID药。 服用2周无效，可换另一种药。,常用药如下： 1、乙酰水杨酸（阿斯匹林），每日总量46g，分34次口服，副作用胃肠道反应、耳鸣、头晕、肝损害，目前已较少用于本病。 2、布洛芬，每日1.21.6g，分34次口服。芬必得系其缓释剂，每日600mg，分2次口服。 3、吲哚美辛（消炎痛），每日75100mg，分3次口服。同类结构有舒林酸、阿西美辛等。,5、双氯酚酸，每日75100mg，分3次服用。同类有扶他林、英太青、奥湿克等。 6、美洛昔康（莫比可），7.515mg，每日1次。 7、萘丁美酮（瑞力芬）属非酸类非甾体药0
14、.51.0,每日1次。 8、吡罗昔康，20mg，日1次，特点半衰期长。 9、尼美舒利（普威）为一种高新型的非甾体抗炎药，每日200mg，分2次服用。,西乐葆，塞来昔布是具有独特作用机制的新一代化合物，即特异性抑制环氧化酶- 2。炎症刺激可诱导环氧化酶- 2（COX- 2）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，可引起炎症、水肿和疼痛。而塞来昔布可通过抑制环氧化酶- 2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。禁 忌 症：对本产品中任何成份过敏者。已知对磺胺过敏者。,（二）慢作用药此类药起效时间长，往往68周临床才有改善，故称慢作用药。又因作用于RA病程中
15、不同免疫成分，认为有控制病性发展的可能，故称之为改善病情药。多与NSAID联合应用。,1、甲氨喋呤（MTX）：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具有抗炎作用，每周7.520mg，以口服为主，也可静脉给药。46周起效，疗程至少半年。不良反应肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制，停药后可恢复。,2、柳氮磺吡啶：由小量开始，第一周0.25，每天3次；第二周0.5，每天2次；第三周0.5，每天3次；第四周2.0，分两次服用。对磺胺过敏者禁用，长期应用注意查血尿常规、肝功能、肾功能，并保持每日摄入一定量水分。,3、雷公藤多甙：具有抗炎和免疫抑制作用，每日60mg，分3次服用。病情稳定后可酌情减量。不良反应对性腺有毒
16、性作用，出现月经少、停经、精子活动及数目降低、皮肤色素沉着、肝损害、胃肠道反应。,4、青霉胺：开始剂量125mg，每日23次，无不良反应应在24周加倍，至每日500750mg，症状改善后减量维持。不良反应胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。,5、硫唑嘌呤：每日100mg，病情稳定后改为50mg维持。服药中注意血像及肝肾功能。 6、环磷酰胺（CTX）：用于难治、持续活动、系统损害较严重者。冲击疗法，每平方米体表面积0.751.0，每月1次。症状控制后延长间歇期。或用200mg，隔日1次。口服100mg，每日1次。不良反应骨髓抑制、性腺抑制、胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎等。用药中要
17、大量饮水。,7、金制剂：硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐增加到每日50mg，有效间隔延长。口服片剂为金诺芬，每日6mg，分两次口服，3个月后起效，不良反应少，适用于早期或轻型者。8、环孢素：每日35mg/kg，一次口服，突出不良反应为血肌酐和血压上升。,来氟米特（leflunomide, LEF）：剂量为1020mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。,益赛普通用名
18、：注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白 用法用量成人推荐剂量为每次25mg，皮下注射，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72小时。已知TNF是类风湿性关节炎（RA）病理过程中的一个主要炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改变。本品的作用机制为竞争性地与血中肿瘤坏死因子(TNF)结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，降低其活性。,不良反应 常见不良反应是注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，注射部位反应通常发生在开始治疗的第一个月内，在随后的治疗中发生频率降低。注射部位反应平均持续35天。其它不良反应为头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛等。 感染恶性肿
19、瘤禁忌败血症、活动性结核病患者、对本品或制剂中其他成分过敏者禁用。,类克,是一种抗肿瘤坏死因子的嵌合型单克隆抗体，学名为英夫利西单抗，对体内各种形式的肿瘤坏死因子均能结合，稳定性比较高，用药间隔时间长。能快速控制关节症状，有效阻止骨破坏，显著改善关节功能。对于类风湿关节炎的推荐使用方法是在0、2、6周各使用3mg/kg,以后每8周使用1次相同剂量。对本品过敏或有活动性结核和肿瘤者禁用，中重度心衰病人禁用。本药的缺点是太昂贵，每支100mg,价格为6600元。,（三）糖皮质激素：适用于NSAID效果不显著，慢作用药尚未起效，可强的松1015mg/日，症状控制后递减，每日5mg维持，症状缓解后逐渐
20、减量停用，一般不超过一个月。但是有关节外症状时应足量使用。三、外科手术治疗晚期关节畸形影响功能，可行滑膜切除，关节置换。,预后 1、早期充分合理治疗，是控制疾病的关键。 2、10短期发作可自行缓解。1512年即可进入关节和骨破坏。 3、死亡主见于内脏血管炎、感染、淀粉样变。,系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus, SLE）,河北医科大学第二医院免疫风湿科 彭晨星,“红斑狼疮”这一病名是从拉丁文翻译而来。1828年，法国皮肤科医生贝特首先报道了这样一个病人:面部出现像被狼咬过后不规则的水肿性红斑，呈中间凹陷，边缘突起，表面光滑，有时带有鳞屑。因狼与狼打架的时
21、候，常常用锋利的牙齿撕咬对方的面部，把对方的面部咬得血淋淋的；以后就形成了大片的红色瘢痕。,患红斑狼疮病人面部的皮疹，与狼打架时咬伤的面部瘢痕相似，故医学家们把该病形象地称之为“红斑狼疮”。以后随着临床经验的积累，越来越多的医生发现“红斑狼疮”不仅仅有皮肤损害，而且还有脑、心、肺、关节、肾、血液、肌肉等全身性病变。100多年前，美国医生奥斯勒提出了“系统性红斑狼疮”这一病名。,定义,是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现，有多系统损害的弥漫性结缔组织病。血清中出现多种自身抗体，其中抗核抗体和抗ds-DNA抗体最为特异。育龄期女性多见。感染、肾功能衰竭、中枢神经系统损伤是主要死亡原因。,病
22、因与发病机制,一、遗传 同卵孪生同患SLE高达约50%，异卵孪生同患SLE为3% 患者家族中患SLE高达13% 不同人种发病率不同 SLE易感基因（HLA-DR2,DR3）发生频率高于正常人 SLE患者家庭患自身免疫病有聚集现象，15-20% SLE患者无症状亲属血中有自身抗体,病因与发病机制,二、环境 日光 紫外线照射可使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，有很强的抗原性，可刺激机体产生大量自身抗体。日光过敏见于40%狼疮患者。 食物 芹菜、无花果有潜在增强光过敏作用，猕猴饲以苜蓿可产生狼疮样症状 过敏 感染,病因与发病机制,药物 诱发SLE的药物：青霉素族，链霉素，磺胺，四环素，灰黄霉素，青
23、霉胺，氯丙嗪，保泰松，心得安，利血平，甲基多巴，避孕药。一但发生，停药不能阻止病情发展诱发SLE样综合征的药物：肼苯达嗪，苯妥英钠，普鲁卡因酰胺，异烟肼。可出现SLE样症状和ANA（+），停药后症状和ANA（+）可自行消失，称药物性狼疮,病因与发病机制,三、雌激素 SLE多发于育龄妇女，育龄妇女与同龄男性之比为7-9：1 女性在非性腺活动期（55岁）SLE发病率；SLE患者体内雌酮羟基化产物妊娠可诱发或加重本病用含雌激素的避孕药可使SLE复发或加重在新西兰鼠狼疮模型中，雌鼠早于雄鼠死亡，雄鼠在成熟前切除睾丸或给予雌激素可加重,病因与发病机制,不明确 遗传+环境+雌激素自身免疫反应,病因与发病机
24、制,抗原引起人体T、B细胞活化，产生大量致病性自身抗体（抗ds-DNA抗体，抗血小板抗体，抗SSA抗体，抗磷脂抗体等）和致病性免疫复合物，造成大量组织器官的损伤。,遗传 雌激素 感染、日光、药物 TH淋巴细胞 - -TS淋巴细胞抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗粒细胞抗体 抗磷脂抗体 形成免疫复合物 与肾小球DNA结合 白细胞减少 与组织中磷脂结合 沉积在各个器官的血管壁 形成免疫复合物 血管内栓塞血管炎 沉积并活化补体多脏器损伤 吸引中性粒细胞 血小板减少脱颗粒 (妊娠)反复流产 释放炎性介质 狼疮肾炎,B淋巴细胞（功能亢进） （高度活跃）,病理,基本病理改变结缔组织的纤维蛋白样变性结缔组织的基
25、质发生粘液性水肿坏死性血管炎 受损器官的特征性病理改变 苏木紫小体 细胞核变性为嗜酸性团块 “洋葱皮样”病变，动脉周围有显著的向心性纤维增生 疣状心内膜炎,临床表现,一、全身症状 发热 90%,低热或中度热 乏力 体重减轻,临床表现,二、皮肤与粘膜病变 1.蝶形红斑 2.盘状红斑 3.红斑 见于手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周，系血管炎表现 4.口腔溃疡 30% 5.脱发 活动期 40% 6.雷诺现象 7.网状青斑、冻疮样皮损 8.光过敏 40%,临床表现,三、关节和肌肉病变 1.关节痛和关节炎 80%患者有关节受累。关节痛为多关节性、非对称性及阵发性，不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形 2
26、.无菌性坏死 长期用肾上腺皮质激素者5-8%发生股骨头或肱骨头无菌性坏死；未用激素者可能由小血管炎或脂肪栓塞所致 3.肌痛和肌炎 40%患者有肌痛，5%有肌炎,临床表现,四、浆膜 1.胸膜炎 1/3，单或双侧，少量至中等量，急性期中性粒细胞占优势，以后淋巴细胞占优势。胸水中可查到狼疮细胞，ANA,C3、C4 2.心包炎 30% 3.腹膜炎 较少见,临床表现,五、狼疮性肾炎 轻型肾炎 肾病综合征 常见 急性肾炎 慢性肾炎 常见 尿毒症 肾小管酸中毒,临床表现,六、心脏 心肌炎：10%累及心肌，表现为心动过速、心衰或心脏扩大、P-R间期延长 心内膜炎：多无临床表现 七、肺 急性狼疮性肺炎 10%，
27、发热、干咳、胸片示双侧弥漫性肺泡浸润阴影 肺间质纤维化 肺泡出血,呼吸肌功能失调,肺不张,肺栓塞等 继发性细菌性肺炎 肺TB,临床表现,八、消化系统 急性腹膜炎， 胰腺炎， 胃肠炎，胃肠道出血，坏死，肠梗阻 轻度肝肿大 10%，转氨酶 40% ，黄疸少见 。,临床表现,九、神经系统 精神障碍 40%，如躁动、幻觉、妄想 癫痫发作 15% 偏头痛，偏瘫，蛛腔出血 外周神经病变 脑脊液中蛋白、白细胞、压力 出现CNS损伤说明病情活动、重、预后不良,临床表现,十、血液系统 贫血，60%，10%有Coombs试验阳性的自身免疫性溶贫 血小板减少 20%50%，血小板减少性紫癜可为首发表现 白细胞减少
28、淋巴结肿大 20% 脾大 15%,临床表现,十一、眼 眼底出血，乳头水肿，视网膜渗出等。可以影响视力，严重者可以致盲。 十二、继发性干燥综合征 多见于抗SS-A，抗SS-B抗体（+）者。,辅助检查,一、一般检查 贫血，10%有溶贫， Coomb试验（+） WBC 血小板 ESR反映病情活动,辅助检查,二、免疫学检查 （一）抗核抗体谱 1抗核抗体（ANA） 阳性率95%，是SLE的标准筛选试验。特异性差，约65%，也见于其他结缔组织病，1：80有意义 2. 抗dsDNA抗体 阳性率70%，特异性95%，是SLE特异抗体，抗体效价随病情缓解而,（+）者常有肾损害。 3.抗Sm抗体 阳性率25%,特
29、异性99%，与活动性无关 4抗RNP抗体 5抗SS-A，抗SS-B抗体 特异性差,辅助检查,（二）抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物。易发生反复的血管性血栓形成、自发性流产和血小板减少症，称抗磷脂综合症（继发性） （三）其他自身抗体抗红细胞抗体、抗血小板抗体、RF（+） （四）补体 血清总补体，C3和C4，代表病情活动 （五）狼疮细胞 白细胞破坏后释出细胞核物质，与ANA结合后被中性粒细胞吞噬，即狼疮细胞 。60%（+），已被ANA替代,辅助检查,（六） 肾穿刺活组织检查 活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明样血栓、肾间质炎症浸润 慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间
30、质纤维化 镜下多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为满堂亮。,辅助检查,狼疮性肾炎WHO分型 型 轻微系膜性 光镜正常 型 系膜增殖性 系膜细胞增生 型 局灶性 50%小球受累局灶节段性加重,节段性坏死 型 弥漫节段性或球性 50%小球受累弥漫性系膜细胞内皮细胞增生,新月体形成 ,铁丝圈,苏木紫小体,透明血栓 型 膜性 基底膜增厚 型 肾小球硬化型 90%肾小球硬化，且不伴残余 的活动性病变 间质性肾炎 肾小管和间质损害,辅助检查,（七）皮肤狼疮带试验 从暴露部位的正常皮肤取材，用免疫荧光方法观察，可见表皮与真皮连接处有免疫球蛋白沉积带，为阳性，阳性率50-70% ，IgG沉积较IgM更有
31、意义,诊断,1997年美国风湿病学会分类标准 1.颧部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.非侵蚀性关节炎 2个外周关节 6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 7.肾脏病变 蛋白尿 0.5g/d或细胞管型、颗粒管型 8.神经系统病变 癫痫发作或精神症状（非药物或代谢紊乱所致） 9.血液学异常 溶贫，WBC或淋巴细胞，血小板。 10.免疫学异常 抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗磷脂抗体（+）。 11.ANA（+）符合4项可诊断SLE，敏感性和特异性均90%,SLE疾病活动指数(SLEDAI),癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎 （各
32、分） 关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿 （各分） 新发红斑、脱发、粘膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗dsDNA抗体滴度增高 （各分） 发热、血小板减少、白细胞减少 （各分）大于分，有活动性,鉴别诊断,其他结缔组织病 有多系统损害的疾病 败血症、癌症、中毒、变态反应 特发性血小板减少性紫癜 药物性狼疮 有服药史，很少出现系统性损害，肾和神经系统很少受累。抗dsDNA抗体（-），抗Sm抗体（-），补体正常，预后好，停药后可恢复,治疗,一般治疗 1.病人教育，长期定期复查 2.急性活动期应卧床休息 3.早期发现和治疗感染 4.避免使用可能诱发SLE的药物 5.避免日光照射，使用防紫外线用品
33、 6.避免食用可能引起光过敏的食物 7.皮疹的局部治疗,治疗,非甾体类消炎药 治疗非内脏受累的SLE，可缓解发热、关节痛、头痛、浆膜炎、软组织痛 小剂量阿司匹林可治疗抗磷脂综合征 注意副作用：胃肠道，肝肾功能，水钠潴留等。,治疗,氯喹和羟氯喹 具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 治疗盘状红斑性狼疮效果好 轻型的非内脏损害的SLE有效 对重症狼疮，与糖皮质激素等药物合用，可增强疗效，减少激素用量 用量 氯喹250500mg/d,羟氯喹200 400mg/d23个月后起效，67个月最大疗效 毒性和副作用眼底病变，视野缺失，视网膜病变，心动过缓或传导阻滞禁用。,使用方法,每日晨顿服疗法 隔日晨顿服疗
34、法 特别适用于需长期维持治疗者单日 25mg 25mg - 25mg 双日 25mg 20mg - 0 分次口服疗法 静点（甲基强的松龙）,用 量,轻型SLE泼尼松 0.5mg/kg/d 严重SLE泼尼松 1.0-2.0mg/kg/d 4-6周后减量，每2周减10%，至10mg/日维持 大剂量冲击治疗 甲基泼尼松龙500-1000mg/d静脉滴注，3-5天后改为口服 适用于重度活动性LN、脑病、弥漫性血管炎、重度溶贫、重度血小板减少症 注意副作用,免疫抑制剂,环磷酰胺 骁悉 硫唑嘌呤 环孢素 甲氨蝶呤 来氟米特 雷公藤多苷,不良反应,各种免疫抑制剂均可能出现的不良反应：皮疹，胃肠道损伤，肝功肾
35、功损伤，骨髓抑制，合并感染，脱发。,环磷酰胺,最常用，特别是治疗狼疮性肾炎和中枢神经系统性狼疮 剂量和用法 口服 50100mg次，1/日 静脉给药：200mg次，隔日1次 静脉给药：400mg次，1次/周 冲击治疗：0.8 1.0g次，静脉注射或静滴，3周1个月1次，连用6次， 改为23月1次，12年 注意毒副作用，出血性膀胱炎，当天进行水化,骁悉（霉酚酸酯 ）,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 ，抑制T和B淋巴细胞的增殖 肝肾毒性较小，骨髓抑制较重。 适应征、用法 狼疮性肾炎 用法：1.5 2g，分2 3次，空腹服用 3月后改维持量，1g /d， 分2 次服，月,硫唑嘌呤,狼疮肾炎环磷酰胺的
36、替代治疗环磷酰胺冲击治疗68次后改为口服硫唑嘌呤 帮助激素减量 用法： 1.5 2.5mg/kg/d，分1次或2次口服 注意毒副作用诱发肿瘤。,环孢素A,治疗狼疮性肾炎 用法： 35mgkgd，分2次服，48周起效，有明显疗效后缓慢减至2 3mgkgd，疗程 36个月 副作用：多毛、血压升高、转氨酶升高。,甲氨蝶呤,用于症状轻、内脏损害轻而关节症状明显或皮疹较重者用法：10 15mg，次周，静注或口服。 副作用：肺损伤，贫血，口腔溃疡等。 鞘内注射：10mg+ 地塞米松10mg 缓慢注入， 次周，连用周仅用于狼疮脑病,来 氟 米 特,用于治疗狼疮性肾炎 用法：国外报道 60mg/d,3 d,2
37、0mg/d,3个月,后根据病情减至10mg/d维持。 副作用：较少，常见有皮疹，骨髓抑制，肝功能损伤等。,雷公藤多苷,与激素或其他免疫抑制剂合用 用法：20mg，3次日 注意副作用：生殖系统损伤。,大剂量静脉注射免疫球蛋白,用于严重的活动性患者用于严重感染患者用法：0.4g/kg/d, 3-5天,.,血 浆 置 换大剂量免疫去除和干细胞移植,妊娠生育过去列为SLE的禁忌症，现在疾病控制后可以安全妊娠生育。SLE应该达到无重要脏器损害，病情稳定一年或以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅需小剂量时怀孕。同时需要产科和风湿科共同随访。非缓解期妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。,预后,目前SLE的一年生存率为96%，五年生存率为85%，10年生存率为75%，20年生存率为68%。预后不良的指标：1、血肌酐已升高，2、高血压，3、心肌损害伴心功能不全，4、严重的精神神经系统狼疮。主要死因为感染，肾功能衰竭，严重狼疮脑病，心力衰竭。,谢谢,
