1、食管癌内科治疗【摘要】 食管癌为常见、难治性恶性肿瘤，病死率高达 90%。医学界对早、中期食管癌患者普遍采用以手术或放疗为主、化疗为辅的综合治疗模式；对晚期食管癌患者则采用以化疗、放疗为主，结合手术的综合治疗。作者就目前国内外对食管癌临床治疗研究的一些新热点、新进展、新成果（如新药联合化疗、新辅助化疗、诱导化疗等）进行综述。【关键词】 食管癌；联合化疗；新辅助化疗；诱导化疗；文献综述1 新化疗药物的应用食管癌联合化疗药物通常包含铂类和（或）5 氟尿嘧啶（5FU ）。近来，紫衫类、去甲长春花碱等已显示出较好的疗效。新药包括新的铂类奈达铂（nedaplatin）、卡铂（carboplatin）、乐
2、铂（lobaplatin）、奥沙利铂（oxaliplatin）以及作用于DNA 合成期的双氟胞苷（gemcitabine）、依立替康（CPT11 ）、希罗达（xeloda）等，可能有着较好的疗效1。含紫杉醇的化疗药较多与放疗、手术联合，原因在于它可以放疗增敏。Meluch 等2治疗了 129 例期食管癌患者，采用方案：紫杉醇200mgm-2 第 1、22 天，卡铂 AUC 6.0 第 1、22 天，5FU 225mgm-2d-1 持续静脉输入（CIV）第 142 天，联合放疗，48 周后手术。结果：38%的患者获得完全缓解（CR），24%的患者仅显微镜下有残留，中位生存期（mOS）22 个月，
3、3 年生存率为41%。最普遍的毒性为 34 级白细胞减少(73%)和食管炎(43%)。Choi 等3采用 TPF 化疗方案治疗 46 例食管癌患者，紫杉醇适合剂量 100mgm-2，同步放疗，两个周期后手术，45%的患者 CR，mOS 34 个月，3、5 年生存率分别为 50%和 37%。获得 CR 患者与切端有残留的患者相比，5 年生存率(56% vs 24%)和无病生存率(48% vs 6%)统计学上有显著差异。毒性为 4 级中性粒细胞减少和少量过敏反应。为减轻毒性，Urba 等4研究紫杉醇周疗法治疗 69 例患者（紫杉醇 60mgm-2 第 1、8、15、22 天，顺铂 75mgm-2第
4、 1 天），联合放疗，50d 后手术。结果 19%的患者获得 CR，mOS 24 个月，3 年生存率为 34%,仅 13%的患者发生 34 级中性粒细胞减少，17%的患者需要饲管。 另一种紫杉类药物多西紫杉醇和紫杉醇具有相近的抗瘤效力。Muro 等5给 52 例食管癌（94%为鳞癌）患者予多西紫杉醇 70mgm-2、21d 为 1 个周期的治疗，20%的患者获得部分缓解（PR），mOS 8.1 个月，1 年生存率 35%，但 88%的患者出现 34 级中性粒细胞减少症，可见需关注该方案的血液学毒性。联合放疗，Pasini 等6采用的方案是：多西紫杉醇 35mgm-2，顺铂 25mgm-2 第
5、1、8、15、29、36、43、50、57 天，5FU 180mgm-2 CIV 第 121 天，150mgm-2 第 2963 天，同步放疗。47 例患者中 28例（596% ）获得令人鼓舞的高病理反应率：14 例 CR，8 例接近 CR，6 例 PR，6 例稳定（SD），13 例无反应；6.5%的患者出现 34 级血液学毒性，13%的患者出现非血液学毒性。近 10 年来，长春瑞宾对食管癌显示出确切的疗效。Conroy 等7治疗 71 例转移性食管癌患者，采用长春瑞宾 25mgm-2 第 1、8 天，顺铂 80mgm-2 第 1 天的方案，结果 33.8%的患者 PR，无瘤生存期 3.6 个
6、月，mOS 6.8 个月。主要毒性为 34 级中性粒细胞减少(41%)。该方案可用于食管鳞癌的一线化疗。当然，该方案中也可加入5FU 。傅剑华等8选择 34 例食管鳞癌患者，采用长春瑞宾 25mgm-2 第1、8、22、29 天，顺铂 75mgm-2 第 1、22 天，5FU 2.4gm-2 CIV 第13、2225 天，同步放疗，35 周后行根治术的方案，总缓解（PR+CR）率 85.3%，使用后患者毒性反应仅为 12 级白细胞减少和食管炎。铂类是治疗食管癌最有效的药物之一。奈达铂是第 2 代有机铂类抗癌药,不需要水化,使用后患者毒性反应轻。Kodaira 等9期研究奈达铂化疗联合放疗，得出
7、奈达铂最大耐受剂量为 140mgm-2，于是推荐剂量 130mgm-2；期研究中，患者 1、2 年总生存率分别为 589% 和45.9%,最普遍的毒性为白细胞减少（80%）、血小板减少（56%）、粒细胞减少（56%）和贫血（28%），胃肠道反应、肝肾损害较少见，作者认为含奈达铂的方案毒性反应低，应用前景良好。对术后复发的 30 例食管癌患者 10，奈达铂 (70mgm-2)联合 5FU (500mgm-2 CIV 第 15 天)，同步放疗，2 个周期后 13.3%的患者 CR、60.0%的患者PR，3 年生存率为 56.3%，mOS 39 个月。30%的患者出现 3 级白细胞减少，3.3%的患
8、者出现 3 级血小板减少，未发现肾毒性。可见，对术后复发的患者，放疗联合奈达铂化疗是安全有效的补救治疗措施。卡铂和顺铂相比具有较低的神经毒性，也不需水化。ElRayes 等11报道，35 例食管癌患者使用卡铂 AUC5mgh-1ml-1、紫杉醇200mgm-2,共计 166 个治疗周期（平均每例 5 个周期），有效率为 43%，mOS 9 个月，1 年生存率 43%。52%的患者出现 34 级中性粒细胞减少，无明显神经毒性发生。乐铂是一种新铂类抗肿瘤药，它影响原癌基因的表达，对于出现临床症状之前潜伏的肿瘤和对顺铂、卡铂耐受的肿瘤显示出很好的活性12，目前临床应用还很少。包含双氟胞苷、依立替康的
9、化疗也用于治疗晚期食管癌。MorganMeadows 等13报道 35 例食管癌患者接受双氟胞苷联合 5FU 的治疗（双氟胞苷 1.0gm-2、5FU 600mgm-2第 1、8、15 天，28d 为 1 个周期），总反应率为 31.4%，mOS 9.8 个月，1 年生存率为 371% ，58%的患者出现 34 级中性粒细胞减少。Williamson 等14选择 57 例患者，予双氟胞苷 1gm-2 加依立替康 100mgm-2 第 1、8 天，21d 为 1 个周期，KaplanMeier 分析患者 6 个月生存率为 56%，mOS 6.3 个月，中位进展时间（mTTP) 3.7 个月，主要
10、毒性反应为 34 级腹泻、重度中性粒细胞减少、血小板减少、贫血和食欲减退。另有二线治疗 33 例转移性食管癌的报道15：依立替康 180mgm-2 加5FU 400mgm-2，两周 1 次，总反应率 29%，mOS 6.4 个月，毒性反应包括食欲减退、中性粒细胞减少及 34 度贫血。新药希罗达显示出独特效用。Burge 等18研究希罗达联合依立替康两周疗法治疗食管腺癌：希罗达 1gm-2 2 次d-1 第 19 天、依立替康 180mgm-2 第 1 天，治疗 6 个周期。总体反应率为 32%，mOS 10 个月；普遍毒性为嗜睡、腹泻、恶心、食欲减退。该方案治疗有效，但剂量因毒性而需进一步调整
11、。 2 新辅助化疗的价值许多试验证明新辅助化疗降低了肿瘤的分期，消灭了微转移灶，较单独手术具有明显优势。Kaklamanos 等19采用 Meta 分析总结了 11 个随机对照组共 2 311 例病人的临床资料，结果显示术前化疗组病人比单独手术组 2 年生存率提高 4.4%，但治疗相关毒性增加 1.7%。另一项 Meta 分析20术前化疗与单纯手术的 11 个随机对照组共 1 976 例病人的临床资料表明，食管癌新辅助化疗后 3 年生存率、完全切除率均较高,且不增加手术相关的死亡率。2006 年 NCCN 报道：802 例可切除食管癌患者，随机术前化疗 2 个周期(5FU 1gm-2 第 14
12、 天、顺铂 80mgm-2 第 1 天，21d 重复)，然后手术；对照组单独手术。中位随访时间 2 年，术前化疗组有 3.5 个月的生存优势，进一步随访可能更具生存优势。但 Forshaw 等21Meta 分析新辅助化疗几乎没有延长总生存期,而对化疗有良好反应的患者一直显示很好的生存优势。Brown 等22报道 100 例接受新辅助化疗患者中 30 例有完全反应,其 3 年生存率为 62.4%,而无反应者为16.3%，低于术前未化疗者。显然，对化疗无反应者而言，行新辅助化疗可能是一个预后不良因素，这些患者行新辅助化疗可能延误手术根治时机。【 参考文献】1 李明华，殷凯生，朱栓立.内科病学.人民
13、卫生出版社，1998：135-142. 2 陈文彬，程德云.内科病学.人民卫生出版社，2000：29-50. 南阳医学高等专科学校 2011 届毕业生毕 业 论 文题 目 食管癌内科治疗 完 成 人 刘建龙 班 级 08 普大临床 4 班 学 制 三年制 专 业 临床医学 指导教师 朱 迪 完成日期 2011 年 03 月 20 日 毕业论文成绩评定表题目 食管癌内科治疗姓 名 刘建龙 性 别 女 班 级 08 级普大临床 4 班专科类型 三年制 入学年份 2008 学 号 137810810104084论文完成人基本情况专 业 临床医学 指导老师 朱迪成绩评定小组意见：（评定依据：1、论文内容和格式是否符合要求，论文包括：题目；关键词；内容摘要；正文；参考文献（或资料） 。 2、论文字数应在 3000-5000 字，不应少于2500 字。3、学生写作态度、科研作风，写作的逻辑性、规范性和语言文字表达能力。4、论文选题的理论意义和实践价值，论据是否充分、可靠。5、学生基本理论、基本技能及专业知识的掌握程度，分析问题、解决问题的实际能力。 ）成绩评定实行等级制，即分为优秀、良好、及格、不及格四个等级）论文成绩：_成绩评定小组负责人签名：年 月 日毕业论文立题设计一、选题意义二、主要观点三、方法步骤四、实用价值五、参考文献六、指导老师意见指导老师签名_
