1、入院记录姓名：李 XX 出身地：山东威海市性别：男 先住址：上饶市 X X 路 X X 号年龄：51 岁 工作单位：无民族：汉族 入院日期：20030716 9:00婚姻；已婚 记录时期：20030716 10:00职业：退休工人 病史陈述者：患者本人主诉：进行性腰痛伴左下肢痛半年余，加重 1 月。现病史：病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，休息时可稍减轻，行走或劳累后左下肢疼痛加重。曾在外院多次行腰部“理疗、按摩” 、服用活血药物（具体用药不详）等治疗，上述症状未见好转，近一月来腰部及左下肢疼痛加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“
2、腰椎间盘突出”收入院。发病以来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。过去史：因“阑尾炎”于 1973 年 3 月在外院行手术治疗。有“高血压”病史 3 年，正规服药治疗，血压维持稳定。否认有“肝炎及结核病”史，无药物过敏及输血史。预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无疫区旅居史，无烟酒等不良生活嗜好。23 岁结婚，育有 1 子 1 女，夫妻生活和谐，均健康。无婚外性生活与不洁性生活史。家族史：父亲 76 岁，有“慢性支气管炎”病史，母亲已于两年前因“心脏病”去世。兄弟二人均体健。无家族遗传病史及传染病史。体 格 检 查体温 36.5C，脉搏 58分钟，呼吸 18分钟，血压 13
3、085mmHg发育正常，营养欠佳，神志清楚，查体配合。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼巩膜无黄染，角膜无溃疡。耳部无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔内未见脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈静脉无怒张，颈部对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形、语颤对称，叩诊心浊音界不大，心率 66 次分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹有一长约 5cm 瘢痕，无红肿。未见肠型及蠕动波，未触及包块，无肌紧张，肝、脾肋缘下未触及，叩诊腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。骨科情况：脊柱生理弯曲存在，腰 3、4 棘突有压痛，左侧腰椎旁叩痛。肢无畸形，关节无红肿，左下肢肌力 4 级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退。双侧膝反射活跃，病理反射未引出。辅助检查：20030716 本院腰椎 X 线片：腰 2、3 椎间隙变窄。20030716 本院腰椎 MRI 显示：腰 2、3 及腰 3、4 硬脊膜外腔受压。 初步诊断 1、腰椎间盘突出(L2、3 L3、4)2高血压病（级低危组）医师签名：张 X X20030716
