1、Comment u1: 文献需补上英国指南、PRACTAL和加拿大学龄前指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 年版）支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性气道疾病。二十余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990 年全国城市 14岁以下儿童哮喘的累积患病率为 1.09%，2000 年为 1.97%，2010 年为 3.02%1-3。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想 4，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足和临床医师的规范化管理水平参差不齐有关 5。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于疾病的
2、控制，改善预后。2008 年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南 6充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自 2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在 2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南 7-11以及国内的哮喘诊治共识 8-1212-16，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。【定义】支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼
3、吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。【诊断】儿 童 处 于 生 长 发 育 过 程 ， 各 年 龄 段 哮 喘 儿 童 由 于 呼 吸 系 统 解 剖 、 生 理 、 免疫 、 病 理 等 特 点 不 同 ， 哮 喘 的 临 床 表 型 不 同 ， 哮 喘 的 诊 断 思 路 及 其 具 体 检 测方 法 也 有 所 差 异 。一 、 儿 童 哮 喘 的 临 床 特 点（ 一 ） 喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因的多样性：常有包括上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、
4、大笑、哭闹、气候变化等诱因；反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。（ 二 ） 湿 疹 、 变 应 性 鼻 炎 等 其 他 过 敏 性 疾 病 病 史 ， 或 哮 喘 等 过 敏 性 疾 病 家族 史 ， 增 加 哮 喘 诊 断 的 可 能 性 。（ 三 ） 哮 喘 患 者 最 常 见 异 常 体 征 为 呼 气 相 哮 鸣 音 ， 但 慢 性 持 续 期 和 临 床 缓解 期 患 者 可 能 没 有 异 常 体
5、征 。 重 症 哮 喘 急 性 发 作 时 ， 由 于 气 道 阻 塞 严 重 ， 呼吸 音 可 明 显 减 弱 ， 哮 鸣 音 反 而 减 弱 甚 至 消 失 （ “沉 默 肺 ”） ， 此 时 通 常 存 在 呼吸 衰 竭 的 其 他 相 关 体 征 ， 甚 至 危 及 生 命 。（ 四 ） 哮 喘 患 者 肺 功 能 变 化 具 有 明 显 的 特 征 ， 即 可 变 性 呼 气 气 流 受 限 和气 道 反 应 性 增 加 ， 前 者 主 要 表 现 在 肺 功 能 变 化 幅 度 超 过 正 常 人 群 ， 不 同 患 者的 肺 功 能 变 异 度 很 大 ， 同 一 患 者 的 肺
6、 功 能 随 时 间 变 化 亦 不 同 。 如 患 者 肺 功 能 检查 出 现 以 上 特 点 ， 结 合 病 史 ， 可 协 助 明 确 诊 断 。（ 五 ） 4周 ， 常 在 运 动 、 夜 间 和 （ 或 ） 凌 晨 发 作 或 加 重 ， 以 干咳 为 主 ， 不 伴 有 喘 息 ；（ 二 ） 临 床 上 无 感 染 征 象 ， 或 经 较 长 时 间 抗 生 素 治 疗 无 效 ；（ 三 ） 抗 哮 喘 药 物 诊 断 性 治 疗 有 效 ；（ 四 ） 排 除 其 他 原 因 引 起 的 慢 性 咳 嗽 ；（ 五 ） 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 和 （ 或 ） PEF 日
7、 间 变 异 率 （ 连 续 监 测 2 周 ）13%；（ 六 ） 个 人 或 一 、 二 级 亲 属 过 敏 性 疾 病 史 ， 或 变 应 原 检 测 阳 性 。以 上 （ 一 ） （ 四 ） 项 为 诊 断 基 本 条 件 。四 五 、 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查（一）肺通气功能检测：是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患者主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患者，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1（正常 80%预 计 值 ） 和 FEV1/FVC（ 正 常 80%） 7,11,15,21等参数的降低。对疑诊哮喘儿童
8、，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连 续 监 测2 周 。 如 患 儿 支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或 PEF 日 间 变 异 率13%均有助于确诊 7。（二）过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏（ 3 岁）是预测发生持续性哮喘的高危因素 1319。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE
9、测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。（三）气道炎症指标检测：嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（FeNO）水平等无创检查方法进行评估。1诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2FeNO 检测：FeNO 水平与过敏状态密切相关，但不能
10、有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎） ，且哮喘与非哮喘儿童 FeNO 水平有一定程度重叠，因此 FeNO 是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如 FeNO 水平持续升高 4 周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标 1622。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患者，FeNO50ppb 提示 ICS 短期治疗反应良好 1723。由于目前缺乏低 FeNO 水平的患者停用 ICS 治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以 FeNO 水平高低作为决定哮喘患者是否使用 ICS 治疗，或ICS 升/降级治疗的依据。虽然目
11、前尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和 FeNO 等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。（四）胸部影像学检查：哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等） 、慢性感染（如结核）以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部 X 线平片或 CT 检查。（五）支气管镜检查：反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道
12、局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。（六）哮喘临床评估工具此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT） 1824、儿童哮喘控制测试（Childhood Asthma Control Test, C-ACT，适用于 411 岁儿童） 1925、哮喘控制问卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ ） 2026和儿童呼吸和哮喘控制测试（Test for Respiratory a
13、nd Asthma Control in Kids（TRACK ） 2127等，应根据患者年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。【 分 期 与 分 级 】一 、 分 期根 据 临 床 表 现 ， 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期 （ acute exacerbation） 、 慢 性 持 续期 （ chronic persistent） 和 临 床 缓 解 期 （ clinical remission） 。 急 性 发 作 期 是 指突 然 发 生 喘 息 、 咳 嗽 、 气 促 、 胸 闷 等 症 状 ， 或 原 有 症 状 急 剧 加 重 ； 慢 性 持 续 期是 指 近 3
14、 个 月 内 不 同 频 度 和 （ 或 ） 不 同 程 度 地 出 现 过 喘 息 、 咳 嗽 、 气 促 、 胸闷 等 症 状 ； 临 床 缓 解 期 系 指 经 过 治 疗 或 未 经 治 疗 症 状 、 体 征 消 失 ， 肺 功 能 恢 复到 急 性 发 作 前 水 平 ， 并 维 持 3 个 月 以 上 。二 、 分 级哮 喘 的 分 级 包 括 哮 喘 控 制 水 平 分 级 、 病 情 严 重 程 度 分 级 和 急 性 发 作 严 重 度分 级 。（ 一 ） 控 制 水 平 的 分 级 ： 哮 喘 控 制 水 平 的 评 估 包 括 对 目 前 哮 喘 症 状 控 制水 平
15、的 评 估 和 未 来 危 险 因 素 评 估 。 依 据 哮 喘 症 状 控 制 水 平 ， 分 为 良 好 控 制 、 部分 控 制 和 未 控 制 ， 见 表 1 和 表 2。 以 哮 喘 控 制 水 平 为 主 导 的 哮 喘 长 期 治 疗 方 案可 使 患 者 得 到 更 充 分 的 治 疗 ， 大 多 数 患 者 可 达 到 哮 喘 临 床 控 制 。 哮 喘 预 后 不良 的 未 来 危 险 因 素 评 估 包 括 未 来 发 生 急 性 发 作 、 不 可 逆 肺 功 能 损 害 和 药 物 相 关不 良 反 应 风 险 的 评 估 。 肺 通 气 功 能 监 测 是 哮 喘
16、 未 来 风 险 评 估 的 重 要 手 段 ， 启动 控 制 药 物 治 疗 前 （ 首 次 诊 断 时 ） 、 治 疗 后 36 个 月 （ 获 得 个 人 最 佳 值 ） 以 及后 续 定 期 风 险 评 估 时 均 应 进 行 肺 通 气 功 能 检 查 。 值 得 注 意 的 是 ， 未 启 动 ICS治 疗 或 ICS 使 用 不 当 （ 包 括 ICS 剂 量 不 足 、 吸 入 方 法 不 正 确 、 用 药 依 从 性 差 ）是 未 来 发 生 哮 喘 急 性 发 作 和 不 可 逆 肺 功 能 损 害 的 重 要 危 险 因 素 。 另 外 ， 频 繁 使用 SABA 是
17、哮 喘 急 性 发 作 的 危 险 因 素 ， 过 度 使 用 SABA（ 使 用 定 量 压 力 气 雾剂 200 吸 /月 ） 是 哮 喘 相 关 死 亡 的 独 立 危 险 因 素 。表 1 儿 童 哮 喘 症 状 控 制 水 平 分 级 （ 6 岁 ） .评估项目 哮喘症状控制水平在 过 去 的 4 周 ： 良 好 控 制 部 分 控 制 未 控 制日 间 症 状 2 次 /周夜 间 因 哮 喘 憋 醒应 急 缓 解 药 使 用 2 次 /周因 哮 喘 而 出 现 活 动 受 限无 存在 12 项 存在 34 项表 2 儿 童 哮 喘 症 状 控 制 水 平 分 级 （ 6 岁 ） .
18、评估项目 哮喘症状控制水平在 过 去 的 4 周 ： 良 好 控 制 部 分 控 制 未 控 制持 续 至 少 数 分 钟 的 日 间 症 状 1 次 /周夜 间 因 哮 喘 憋 醒 或 咳 嗽应 急 缓 解 药 使 用 1 次 /周因 哮 喘 而 出 现 活 动 受 限 （ 较 其 他儿 童 跑 步 /玩 耍 减 少 ， 步 行 /玩 耍 时容 易 疲 劳 ）无 存在 12 项 存在 34 项（ 二 ） 病 情 严 重 程 度 分 级 ： 哮 喘 严 重 程 度 应 依 据 达 到 哮 喘 控 制 所 需 的 治疗 级 别 进 行 回 顾 性 评 估 分 级 ， 因 此 通 常 在 控 制
19、药 物 规 范 治 疗 数 月 后 进 行 评 估 。一 般 而 言 ， 轻 度 持 续 哮 喘 ： 第 1 级 或 第 2 级 阶 梯 治 疗 方 案 治 疗 能 达 到 良 好 控制 的 哮 喘 ； 中 度 持 续 哮 喘 ： 使 用 第 3 级 阶 梯 治 疗 方 案 治 疗 能 达 到 良 好 控 制 的哮 喘 。 重 度 持 续 哮 喘 ： 需 要 第 4 级 或 第 5 级 阶 梯 治 疗 方 案 治 疗 的 哮 喘 。 哮 喘的 严 重 度 并 不 是 固 定 不 变 的 ， 会 随 着 治 疗 时 间 而 变 化 。（ 三 ） 哮 喘 急 性 发 作 严 重 度 分 级 ： 哮
20、喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 激 物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情作出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型， 6 岁见表 3， 6 岁见表 46,7。表 3 哮喘急性发作严重度分级（6 岁） 6,7.临床特点 轻度 中度 重度 危重度气短 走路时 说话时 休息时体位 可平卧 喜坐位 前弓位讲话方式 能成句 成短句 说单字 难以说话精神意识 可有焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 嗜睡、意识
21、模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无 可有 通常有 胸腹反常运动哮鸣音 散在，呼气末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫、双相 减弱乃至消失脉率 略增加 增加 明显增加 减慢或不规则PEF 占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）80 SABA 治疗前：5080；SABA 治疗后：6080SABA 治疗前：50；SABA 治疗后：60血氧饱和度（吸空气）0.900.94 0.94 200 次/min （03 岁）180 次/min （45 岁）紫绀 无 可能存在哮鸣音 存在 减弱，甚至消失注：*判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级；*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语
22、言发育过程.【难治性哮喘】难治性哮喘是指采用包括吸入高剂量糖皮质激素和长效 2 激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少 36 个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的的诊断和评估应遵循以下基本程序：（1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；（2）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；（3）判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；（4）与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；（5）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应 2228。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因
23、此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。【治疗】一、治疗的目标 7,2329（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动水平，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。二、防治原则哮喘控制治疗应尽早开始 24-2630-32。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；（2）慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避
24、免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“监测- 评估- 调整治疗 ”的管理循环 7，直至停药观察（图 1） 。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。图 1 基于控制的儿童哮喘管理流程图.三、长期治疗方案根据年龄分为6 岁儿童哮喘的长期治疗方案和 6 岁及以下儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为 5 级和 4 级，从第 2 级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平（ 6 岁参考表 1，6 岁参考表 2） ，选择第 2 级、第
25、3 级或第 4 级治疗方案。疾病评估按需使用支气管舒张剂间歇使用抗炎药物适级（强化）选用控制药（ICS，LTRA，联合治疗）评估控制状况良好控制 部分控制 未控制升级治疗 强化升级治疗停药观察定期随访控制改善控制改善未控制13 月3 月在各级治疗中，每 13 个月审核一次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少 3 个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级或越级治疗直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、儿童睡眠呼
26、吸暂停综合征、胃食管返流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病 7。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效 2 受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物 12。在中重度哮喘，或吸入型速效 2受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效 33。6 岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用 34。（一） 6 岁儿童哮喘的长期治疗方案（图 2）干预措施 第 1 级 第 2 级 第 3 级 第 4 级 第 5 级非药物干预 哮喘防治教
27、育、环境控制缓解药物 按需使用速效 2 受体激动剂优选方案 低剂量 ICS 低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA+LTRA 和/或缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素控制药物其他方案一般不需要 LTRA 间歇（高）剂量 ICS 低剂量 ICS +LTRA 中高剂量ICS 低剂量 ICS+缓释茶碱 中高剂量 ICS +LTRA 中高剂量 ICS加 LTRA 或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA+LTRA 或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+抗IgE 治疗 *抗 IgE
28、 治疗适用于6 岁儿童。图 2 6 岁儿童哮喘的长期治疗方案.降级 治疗级别 升级（二）6 岁儿童哮喘的长期治疗方案（图 3）对于6 岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是 ICS，对大多数患者推荐使用低剂量 ICS（第 2 级）作为初始控制治疗 。如果低剂量 ICS 不能控制症状，优选考虑增加 ICS 剂量（双倍低剂量 ICS） 。无法应用或不愿使用 ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA） 。吸入型长效 2 受体激动剂（LABA）或联合制剂尚未在 5 岁及以下儿童中进行充分的研究。对于6 岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用 ICS 和（或）白三烯受体拮抗剂（LTRA
29、） ，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用足剂量 ICS/短效 2 受体激动剂（SABA ） 29,3035,36。ICS 的使用对于儿童身高的影响仍然被关注 3137。对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现 ICS 呈剂量依赖的生长受限 3238。但是一些研究发现儿童期 ICS 使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，如果哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量 ICS 达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况
30、3238。干预措施 第 1 级 第 2 级 第 3 级 第 4 级非药物干预 哮喘防治教育、环境控制缓解药物 按需使用速效 2 受体激动剂优选方案 低剂量 ICS 中剂量 ICS 中高剂量 ICS+LTRA控制药物其他方案 一般不需要 LTRA 间歇（高）剂量ICS 低剂量ICS+LTRA 中高剂量 ICS+缓释茶碱 中高剂量 ICS/LABA 中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素图 3 20kg，每次 5mg8,3812；第 1 小时可每 20 分钟 1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每 14h 重复吸入治疗 8,3812。如不具备雾化吸入条件时，可使
31、用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用 410 喷（6 岁 36 喷） 7,38，用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的 LABA（如福莫特罗）也可在6 岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和 ICS 联合使用 7,812。经吸入速效 2 受体激动剂及其它治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用 2 受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇 15g/kg 缓慢静脉注射，持续 10min 以上；病情严重需静脉维持时剂量为12g/kgmin（5g/kgmin ） 38。静脉应用 2 受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及
32、电解质等监护。（三）糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后 34 小时即可显示明显的疗效6,38。可根据病情选择口服或静脉途径给药。药物及剂量：（1）口服：泼尼松或泼尼松龙 12mg/(kgd)，疗程 35d7,38。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。 （2）静脉：注射甲基泼尼松龙 12mg/(kg次)或琥珀酸氢化考的松 510mg/(kg次)，根据病情可间隔 48 小时重复使用 6,38。若疗程不超过 1 周，可无需减量直接停药 7,38。 （3）吸入：早期应用大剂量 ICS
33、 可能有助于哮喘急性发作的控制 7，可选用雾化吸入布地奈德悬液 1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液 0.8mg/次，每 68 小时 1 次 913。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情 6-8,7,38。（四）抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对 2 受体激动剂治疗反应不佳的中重度患者应尽早联合使用。药物剂量：体重20kg，异丙托溴铵每次 250g；体重20kg，异丙托溴铵每次500g，加入 2 受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入 2 受体激动剂 6。如果无雾化
34、条件，也可给予 SAMA 气雾剂吸入治疗 812。（五）硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁 2540mg/(kgd)（ 2g/天） ，分 12 次，加入 10%葡萄糖溶液 20ml 缓慢静脉滴注（20min 以上） ，酌情使用 13d6,7。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注 10%葡萄糖酸钙拮抗。（六）茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于 SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱 7,812。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心
35、电图、血药浓度。药物及剂量 6：氨茶碱负荷量46mg/kg（250mg ） ，缓慢静脉滴注 2030min，继之根据年龄持续滴注维持剂量 0.71mg/(kgh)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每 68 小时缓慢静脉滴注 46mg/kg。（七）经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂 6,7。【哮喘管理与防治教育】哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。做好哮喘管理与防治教育是
36、达到哮喘良好控制目标最基本的环节。一、 哮喘管理目标：有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物副作用。（一）建立医生与患者及家属间的伙伴关系以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患者及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。（二）确定并减少与危险因素接触许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。减少患
37、者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。（三）建立哮喘专科病历建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期（13月）随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药情况，指导治疗。（四）评估、治疗和监测哮喘哮喘管理中通过评估、治疗和监测来达到并维持哮喘控制。大多数患者通过医患共同制定的药物干预策略，能够达到此目标。患者的初始治疗以患者哮喘的症状为依据，部分病人可以采用强化初始治疗方案，治疗方案的调整以患者的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制、持续治疗以达到哮喘控制，以及定期监测哮喘控制及药物的副作用这样一个持续循环过程，直至停药观察
38、。哮喘控制评估的客观手段是肺通气功能测定，尽可能在哮喘诊断、长期控制治疗前、治疗后13 月进行肺通气功能测定。每天进行简易PEF测定，并记录在哮喘日记中，有利于日常症状的评估，但是PEF 测定的临床价值并不完全等同于肺通气功能。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘控制测试（C-ACT）和哮喘控制问卷（ACQ）等的临床价值可用于评估哮喘控制水平。作为肺通气功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。这些问卷是有效的儿童哮喘控制评估方法，并可增进医患双向交流，提供连续评估的客观指标，有利于哮喘长期监测。在哮喘长期管理治疗过
39、程中，尽可能采用客观的评估哮喘控制的方法，连续监测，提供可重复的评估指标，从而调整治疗方案，确定维持哮喘控制所需的最低治疗强度，维持哮喘控制，降低医疗成本。二、哮喘防治教育（一） 哮喘早期预防1母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。2提倡自然阴道分娩。3鼓励母乳喂养。4出生一年内婴儿尽量避免滥用广谱抗生素。（二）教育内容1哮喘的本质、发病机制。2避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划（action plan） 。哮喘行动计划以症状或峰流速或二者结合作为判断病情的标准。哮喘行动计划应用 3 个区带描述哮喘的控制水平，采用交通信号
40、灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的行动。4自我监测，掌握 PEF 的测定方法，记哮喘日记。应用儿童 哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有哮喘控制测试（ACT）、C-ACT 和 ACQ 等。5了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7心理因素在儿童哮喘发病中的作用。（三）教育方式1门诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是建立医患合作关系的起始点。通过门诊的个体化教育，使患者及其家属初步了解哮喘的基本知识，学会应用吸入
41、药物。2集中教育：通过座谈、交流会、哮喘学校（俱乐部）、夏（冬）令营和联谊会等进行集中系统的哮喘防治教育。3媒体宣传：通过广播、电视、报刊、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。4网络教育：应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。通过中国哮喘联盟网（ ）、全球哮喘防治创议（GINA）网（www.ginasthma.org）等，和相关互动多媒体技术传播哮喘防治信息。5. 定点教育：与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患者、公众教育。6. 医生教育：注意对各级儿科医生的教育。普及普通儿科医生的哮喘知识，更新和提高专科医生的哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班。【未来研究的方向】一、儿童哮喘群体和个
42、体发病趋势的流行病学研究。二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。七、在互联网+时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。八、哮喘个体化诊疗。附 1 儿童哮喘急性发作医院治疗流程图图 4 儿童哮喘急性发作的医院治疗流程图.初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、血氧饱和度、PEF 或 FEV1、重症患儿测动脉血气以及其他必要的检查）初始治疗氧疗使血氧饱和度94%雾化（或 pMDI+储雾罐）吸入
43、速效 2 受体激动剂，1h 内每 20 分钟 1 次3 次， （可联合使用抗胆碱能药物/高剂量 ICS）无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估体检、血氧饱和度、PEF 或FEV1、其他必要检查轻度和中度PEF预计值或个人最佳值的 60%体格检查：中度症状，辅助呼吸肌活动和三凹征治疗氧疗每 14 小时联合雾化吸入速效 2 受体激动剂和抗胆碱能药物重复使用 ICS如有改善，继续治疗 13h重度和危重度病史：高危患儿体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显PEF预计值或个人最佳值的 60%初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入 2 受体激动剂和抗
44、胆碱能药物使用全身性糖皮质激素静脉硫酸镁静脉茶碱类药疗效良好末次治疗后症状缓解持续 60min以上体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度94%12h 内疗效不完全病史：高危患儿体格检查：轻至中度症状PEF6kPaPaO21000 400丙酸倍氯米松 HFA 100200 50100 400 200 400 200布地奈德 DPI 200400 100200 800 400 800 400布地奈德雾化悬液 BIS 250500 1000 1000丙酸氟替卡松 HFA 100250 100200 500 500 500 500*此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定的临床可比性。绝大多数患
45、儿对低剂量 ICS 治疗有效 7.表 6 6 岁儿童 ICS 每日低剂量 *.药物种类 低剂量 (g)丙酸倍氯米松 HFA 100布地奈德 pMDI+spacer 200布地奈德雾化悬液 BIS 500丙酸氟替卡松 HFA 100*此剂量为相对安全剂量 7.（二）白三烯调节剂白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）和白三烯合成酶（5- 脂氧化酶）抑制剂。白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为白三烯受体拮抗剂（LTRA） ，可单独应用于轻度持续哮喘的治
46、疗，尤其适用于无法应用或不愿使用 ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。 LTRA 可单独或与 ICS 联合应用于不同严重度哮喘的治疗，但单独应用的疗效不如 ICS。LTRA 可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与 ICS 联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高 ICS 的疗效。 LTRA 对6 岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效，并可降低气道高反应性。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：15 岁，10mg ，每日 1 次；614 岁，5mg ，每日 1 次； 25 岁，4mg，每日 1 次。孟鲁司特颗粒剂（4mg ）可用于 1 岁
47、以上儿童。（三）长效吸入型 2 受体激动剂（ LABA）主要包括沙美特罗（Salmeterol ）和福莫特罗（Formoterol） 。LABA 目前主要用于经中等剂量 ICS 仍无法完全控制的 6 岁儿童哮喘的联合控制治疗。由于福莫特罗起效迅速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS 与 LABA 联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）加倍 ICS 剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量 ICS 的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了6 岁儿童使用 LABA 的安全性与有效性 44B
48、isgaard H, Le Roux P, Bjamer D, et al.Budesonide/formoterol maintenance plusreliever therapy: a new strategy in pediatricasthma. Chest. 2006;130:17331743.。（四）茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，可有助于哮喘控制、减少激素剂量。但茶碱的疗效不如低剂量 ICS，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应（心律失常、血压下降） 。也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。茶碱清除率个体差异很大，如每日用药剂量超过 10 mg/(kg.d)，建议测定血药浓度，有效的控制治疗血药浓度为 55110 mol/L（510 g/ml） 。最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。合并用大环内酯类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。（五）长效口服 2 受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗（Procaterol hydrochloride） 、班布特罗（Bambut
