1、第二节 胸痹,中西医临床教研室 孙晓红,【教学目的】,了解胸痹的一般概念和特征。 掌握胸痹的病因病机、诊断要点，胸痹与悬饮、胃脘痛、真心痛等的鉴别。 熟悉胸痹辨证宜分标本虚实，治疗先治其标，后顾其本，或兼顾同治。 掌握胸痹各证的辨证论治。 熟悉胸痹的轻重、顺逆证候的辨别及治疗。,【概述】,一、概念：指由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气郁阻心脉（病机）而致胸闷,胸痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不能平卧（症状）的一种疾病。轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗。 “心痛”之病名最早见于五十二病方。 “胸痹”首见于金匮要略,【概述】,胸痹命名（19
2、99年全国胸痹急症协作组） 胸痹心痛冠心病心绞痛 胸痹心悸冠心病心律失常 胸痹心水冠心病心力衰竭 胸痹心厥冠心病心肌梗死,【概述】,二、历史沿革 1.内经：对本病的病因、临床表现均有记载。 素问脏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。” 2.汉代： 金匮要略认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，并将其病机归结为“阳微阴弦”即指上焦阳气不足，下焦阴寒气盛。 以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂。,【概述】,3.宋至清代医家的认识及观点： 丹溪心法心脾痛：“心痛，即胃脘痛”。 证治准绳首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并开活血化瘀治疗心痛
3、之先河。创失笑散 世医得效方创苏合香丸 医林改错 创血府逐瘀汤 4.近代补气血阴阳兼用活血化瘀、豁痰通阳等法，,【概述】,三、讨论范围： 相当于缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死 其它心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病，其它如慢性阻塞性肺气肿、主动脉瘤、夹层动脉瘤、肺动脉高压等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。,【病因病机】,（一）外邪侵袭 风、寒、暑、湿、燥、火，以寒邪最为常见。 素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪乘虚而入寒凝气滞，寒邪伤阳胸阳不展，血行不畅痹阻胸阳胸痹 医门法律中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”类证治裁胸痹：“胸痹，胸中阳微
4、不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。” 本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。,【病因病机】,（二）饮食失节,气血生化乏源，心气不足， 血行不畅，气滞血瘀，痹阻心脉,脾胃失健，痰湿中阻，上犯心阳 胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻,胸痹,过食肥甘， 或嗜酒成癖， 损伤脾胃,痰浊痹阻，留恋日久 痰阻血瘀，痰瘀互结,湿热内蕴，湿郁成痰，热郁化火 痰火犯于心胸，心阳被遏,【病因病机】,（三）情志失调,忧思伤脾， 脾虚气结， 聚湿成痰,郁怒伤肝，肝气郁结， 气郁化火，灼津成痰,胸痹,气滞或痰郁均可使 血行不畅，痹阻心脉,（三）情志失调,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。
5、,【病因病机】,（四）年迈体虚,肾阳虚衰，心失温煦， 致心阳不振或心气不足,肾阴亏虚，不能滋养 心阴，心阴不足。,心气血运行不畅，气滞、血瘀， 胸阳失运，心脉痹阻,肾气渐衰,胸痹,【病因病机】,（五）劳倦内伤或久病耗损，脏腑功能失调，而致心之气血阴阳不足，胸阳不展。,病因病机示意图,阴寒凝结 痰热壅阻 瘀血内阻,外邪侵袭、情志失调、 劳倦内伤、饮食不节,脏腑功能失调 心之脉络受损,心气不足 心肾阳虚 心肾阴虚,心之脉络失养,心之脉络不畅,胸痹,【病因病机】,二、病机 1.病机要点 心气血阴阳不足，气滞、血瘀、寒凝、痰浊痹阻心脉而发为胸痹。 2.病位 心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。 3.病性
6、 属本虚标实、虚实夹杂之证。 本虚为心气血阴阳不足， 标实为气滞、血瘀、寒凝、痰浊郁阻心脉。,【病因病机】,4. 病理转归 实证日久正气亏耗 兼见气、血、阴、阳亏损 气滞血瘀 心阳不振、心血不足阴寒凝结 心肾阳虚 痰浊痹阻 耗气伤阴心肾阴虚,【病因病机】,5.转归、预后 发展趋势由标及本，由轻转剧 轻者胸阳不振，阴寒之邪上乘阻滞气机胸中气塞、短气 重者痰瘀交阻，壅塞胸中气机痹阻不得卧，胸痛彻背 发病缓急有缓作与急发之分 缓作渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，甚则痛引心胸、后背 急作素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发,【病因病机】,预后： 治疗及时
7、得当可获较长时间的缓解； 反复发作病情较为顽固 失治或失于调理病情进一步发展真心痛“旦发夕死，夕发旦死”,【诊查要点】,一、诊断依据 1.主症：心前区憋闷疼痛，甚则痛及左肩背、咽喉、牙齿、左上臂内侧等部位，呈发作性，休息或用药后缓解。 2.伴发症：常伴有心悸、气短、自汗等，严重者可有疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或有心律失常等危象，可发生猝死。 3.多见于中年以上（40岁），劳累、情志刺激、感受寒冷常可诱发本病。,【诊查要点】,二、病证鉴别1. 与心悸、悬饮及胃脘痛的鉴别,【诊查要点】,【诊查要点】,2.与真心痛的鉴别 真心痛是胸痹的进一步发展，真心痛较胸痹剧烈
8、，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微细或结代等危重证候。,【诊查要点】,三、相关检查 1心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。 2饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。 3心脏超声心动图：也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。,【诊查要点】,4动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。 5其它：血脂、放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影
9、、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。,【辨证论治】,一、辨证要点 1.辨标本虚实 本虚缓解期以本虚为主，心之气血阴阳不足，脾肾阳虚、肝肾阴虚； 标实发作期以标实为主；阴寒内结，痰浊闭阻、气滞血瘀，痰瘀互阻； 本虚标实气虚血瘀、阳虚痰浊。,【辨证论治】,气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦 痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细 寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细 血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩 心气不足心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代 心阳不振绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神
10、倦自汗，脉沉细 气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,【辨证论治】,2.辨疼痛性质 闷痛最为常见，若闷重痛轻，痛无定处，多为气滞；闷痛痰多，阴天易作，苔腻，多为痰浊； 刺痛疼痛固定不移，或伴有舌质紫暗，瘀斑，为瘀血痹阻； 绞痛疼痛如绞，遇寒则发，得冷则剧，伴畏寒肢冷，多为寒凝心脉；若同时兼见阳虚证，乃是阴寒内盛，乘于阳位； 隐痛心胸隐痛，动则引发，兼见面色晄白，气短懒言，舌淡暗，苔薄白，为心气不足； 灼痛若伴烦躁、气粗、舌苔黄腻，为痰火；若伴心悸、眩晕、烦热、舌红少津，为阴虚内热。,【辨证论治】,3.辨病情的轻重顺逆： 心痛发作的次数：发作频繁者重，偶尔发
11、作者轻； 发作持续时间：瞬息即逝者轻，持续不能缓解者重。 虚实：证候属实者较轻，虚像明显者重。 病程长短：初发者一般较轻，病程迁延日久者重。,【辨证论治】,二、治疗原则 原则： 急则治其标，缓则治其本发作期-泻其有余（重在活血通络）缓解期-补其不足（重在补益心气）虚实夹杂-通补兼施脱证先兆-益气固脱 治法：祛邪治标气滞疏理气机 寒凝辛温通阳血瘀活血化瘀 痰浊泄浊豁痰扶正治本气虚补气 血虚养血阴虚滋阴 阳虚温阳,【辨证论治】,注意事项 补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正） 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
12、,【辨证论治】,三、证治分类 （一）心血瘀阻证 1.症状 主症：心胸疼痛如刺，痛有定处。 次症：入夜为甚，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 2.证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅 3.治法：活血化瘀，通脉止痛。 代表方：血府逐瘀汤加减。,【辨证论治】,常用药：方中川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，共为君药，柴胡，桔梗、枳壳升降气结，宽胸散结，柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调理气机，所谓气为血帅，气行则血行。牛膝行气活血，引血下行；当归、生地养血顾本，甘草调和诸药，使攻邪而不伤正。 4.加减：胸痛甚者，去生地、牛膝，酌加降香、郁金、延胡索、丹参以活血理气止痛。 血瘀轻者，亦可改用丹参饮进行加减
13、治疗。,【辨证论治】,临证备要： 可选用：三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气药物。 不可不加辨证，一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因，如寒凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等，故临床当注意在活血化瘀中配伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。 注意选用养血活血之品，慎用破血攻伐之品，以防伤正气。,【辨证论治】,【辨证论治】,（二）气滞心胸证 1.症状：痛、闷、胀、走 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处 次症：时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀满，得暖气或矢气则舒，苔薄或
14、薄腻，脉细弦。 2.证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。 3.治法：疏肝理气，活血通络。 代表方：柴胡疏肝散加减。,【辨证论治】,常用药：柴胡、枳壳疏肝理气，一升一降，调理气机白芍、甘草缓急止痛，香附、青皮、陈皮疏肝理气解郁；川芎活血通脉。宜加当归与川芎配伍以活血，白术、茯苓健脾益气。 4.加减： 胸闷心痛明显，合用失笑散或加五灵脂、蒲黄、丹参、鸡血藤活血祛瘀通脉； 若痰浊阻滞气机，胸闷较剧，加法半夏、薏苡仁以化痰祛湿； 临证参考常用：木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、厚朴、枳实、枳壳。注意不宜重用久用，防耗伤正气。,【辨证论治】,【辨证论治】,（三）痰浊雍塞证 1.症状 痛、闷、胖、
15、痰 主症：胸痛窒闷，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重， 次症：伴有倦怠乏力，纳呆便溏，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻，脉滑。 2.证机概要：痰浊雍塞，胸阳痹阻，脉络瘀滞。 3.治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。,【辨证论治】,常用药：瓜蒌化痰泄浊，是为君药；半夏、胆南星、竹茹清化痰热；陈皮、枳实理气宽胸，均为臣药，菖蒲化痰宣通，薤白宽胸下气，共为佐使药。 4.加减： 胸闷气塞明显者，加用桔梗、香附、郁金以行气解郁； 咳喘痰多者，加用杏仁、黄芩、天竺黄以加强清化痰热之力； 胸闷心悸，头晕目眩，咳唾痰涎而清稀者，为痰饮内停，阻遏胸阳，加桂枝、细辛、茯苓以
16、温阳化饮。,【辨证论治】,临证备要： 常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母。 治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要时配以益气温阳之品。,【辨证论治】,【辨证论治】,（四）阴寒内结 1.症状 痛、悸、冷、汗 主症：心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧， 次症：伴见四肢欠温，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。 2.证机概要：阴寒凝滞，胸阳痹阻。 3.治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：栝蒌薤白酒汤合当归四逆汤加减。,【辨证论治】,常用药；瓜蒌、薤白、桂枝、细辛通阳宣痹，散寒止痛；当归、芍药、甘草养血活血，缓
17、急止痛；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。宜加檀香理气温中止痛。 4.加减： 阴寒甚者，加附子、蜀椒温阳祛寒，喘息咳唾痰涎者，加杏仁、半夏、苏子以化痰平喘。或合用乌头赤石脂丸加减（赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠钾泵，从而加强心肌收缩力），并可舌下含服苏合香丸或冠心苏合丸。若兼见唇甲青紫，脉涩者，加川芎、姜黄以活血通脉。 痛剧而四肢不温，冷汗自出即刻含化苏合香丸或麝香保心丸,【辨证论治】,（五）气阴两虚证 1.症状 主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚， 次症：伴倦怠乏力，声息低微，面色少华，自汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，或有紫斑，苔薄白，脉虚细缓或结代。 2.证机概要：气阴不足，
18、心脉痹阻。 3.治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。,【辨证论治】,常用药：人参大补元气，养心安神为主药，黄芪、炙甘草补气通经利脉；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹养血滋阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。炒远志宁心安神。 4.加减： 若气虚较著，症见纳呆、便溏，加白术、山药、茯苓以健脾益气； 若阴虚较著，加何首乌、熟地以养血滋阴；若兼有瘀血者，可加赤芍、丹参、郁金红花等以活血化瘀。,【辨证论治】,临证备要： 常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。 药理研究证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张
19、。生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺血状况，减少心肌耗氧量。,【辨证论治】,（六）心肾阴虚 1.症状 主症：心痛憋闷，心悸盗汗，腰酸膝软， 次症：虚烦不寐，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥落，脉细数或促代。 2.证机概要：心肾阴虚，心脉不畅。 3.治法：滋阴清火，养心和络。代表方：左归饮加减。,【辨证论治】,常用药：熟地、山萸肉、枸杞子滋补肝肾之阴；淮山药、茯苓、炙甘草健脾以助生化之源。柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神。 4.加减： 若胸闷且痛，舌质有紫斑者，加鸡血藤、郁金以活血通络； 若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻者，面部烘热，可改用羚角钩藤汤加减
20、，选加天麻、丹皮、夏枯草、石决明、牡蛎等。 若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。黄连阿胶汤滋补功效较强，如直接用，有助邪之弊。,【辨证论治】,【辨证论治】,（七）阳气虚衰（多见于糖尿病并发冠心病患者） 1.症状 主症：胸闷且痛，心悸、畏寒肢冷，腰酸乏力， 次症：气短，动则更甚，自汗，畏寒肢冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。 2.证机概要：阳气虚衰，胸阳不运，心脉痹阻 3.治法：益气温阳，活血通络代表方：参附汤合右归饮加减。,【辨证论治】,常用药：人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳，炙甘草益气复脉，熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂温养肾气。 4.加减
21、： 阳气虚衰，兼有气血瘀滞者，加用香附、沉香、丹参、桃仁、鸡血藤以理气活血通络； 若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子（减轻冠心病前负荷）温肾阳而化水饮。,【辨证论治】,若见面色唇甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉微欲绝，乃心阳欲脱，用四逆汤、参附汤、生脉散合方，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液4060毫升（或生脉注射液）加入5葡萄糖注射液250500毫升中静脉点滴，可增强疗效。 临证备要：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温
22、经散寒，温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。,【辨证论治】,【辨证论治】,四、其他疗法 （一）中药制剂有： 1.地奥心血康胶囊：每次2粒，一日3次，适用于心血瘀阻证； 2.复方丹参滴丸：每次8粒，一日3次，或发作时服用，适用于心血瘀阻证； 3.麝香保心丸：每次12粒，一日3次，或发作时服用，适用于阴寒凝结证；,【辨证论治】,4.速效救心丸：每次含服46粒，一日3次，急性发作时含服10粒 15粒。 （二）针灸体针：可取心俞、巨阙膻（shan）中、内关、神门等穴，标实为主行泻法，本虚为主行补法。,【辨证论治】,（三）应急措施1胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止
23、痛： (1)心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，510粒，舌下含服。 (2)寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。 2真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，并以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无好转者，宜积极中西医结合抢救。,【预防调护】,1.情志：注意养性怡情，避免精神刺激。 2.防寒保暖：特别是冬季，更应注意避免寒冷刺激； 3.饮食：起居有节，不可暴饮暴食或过度劳累及过食肥甘厚味及烟酒等。 4.久病年迈体虚者，应适量加强体育锻炼， 5.发作期：绝对卧床休息，立即给予速效止痛药物，保持平静，疼痛缓解后，亦需注意不能过饱过劳，以免病情
24、复发。 6.长期卧床者，保持大便通畅，以免诱发病情发作。,【结语】,胸痹指由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气郁阻心脉（病机）而致胸闷,胸痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不能平卧（症状）的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则胸部满闷而痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 病因多由寒邪内侵、饮食无度、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。 病位在心，与脾、肝、肾相关，病机总属胸阳不振，本虚标实，本虚为气虚、阴伤、阳衰。标实为瘀血、阴寒、气滞、痰浊。 胸痹的辨证应分辨标本虚实。治疗原则，应先治其标，后顾其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，或兼顾同治。,【思考题】,1.胸痹的发病机理是什么？ 2. 胸痹的治疗原则是什么？,Thanks!,
