1、水、电解质代谢紊乱 Disorders of Water and Electrolyte Metabolism,水、电解质代谢紊乱：当体内水、电解质的变化超出机体的调节能力和/或机体调节系统本身功能障碍，均可导致水、电解质代谢紊乱。,重点理解体液和体液的调节平衡； 掌握水、钠代谢紊乱的三种基本类型：低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水的基本概念、病因、发病机制和对机体的主要影响； 掌握水中毒的基本概念，了解水中毒的机制及对机体的影响。,要求,一、体液的容量和分布,表1 正常人体液的分布和容量（占体重%）成人（男） 成人（女） 儿童 新生儿 老年人 体液总量 60 55 65 80 52 细胞内液
2、 40 35 40 35 27 细胞外液 20 20 25 45 25 组织间液 15 15 20 40 20 血浆 5 5 5 5 5,二、体液的电解质组成（Composition of electrolyte in body fluids） 表 2浓度 (mEq/L) 血浆 细胞间液 细胞内液 阳离子 Na+ 142 140 10K + 5 5 150Ca2+ 5 5 0.0001Mg2+ 3 3 40总量 155 153 200 阴离子 Cl 103 112 3HCO3 27 28 10HPO42 2 4 142SO42 1 2 5Phosphate 6 6 Protein(Pr ) 1
3、6 1 40总量 155 153 200,三、体液的渗透压 1静水压（Hydrostatic pressure） 相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移，这种促使水转移的压力叫做静水压。,2渗透压（Osmotic pressure） 如果相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低（渗透压低）的腔隙向溶质浓度高（渗透压高）的腔隙转移，这种现象称为渗透。推动渗透的力称为渗透压。,四、机体水的平衡,水的来源,饮水,1200ml,食物含水,1000ml,内生水,300ml,共约2500ml,水的排出,肾脏排尿,1500ml（500ml）
4、,皮肤汗液蒸发,500ml,350ml,呼吸带走水分,粪便排出,150ml,共约2500ml,最低排水量约1500ml,水的生理功能,水平衡,食物提供： 24g/ 24h，肾排出量：100140mmol(3g)/24h，粪便排出 10mg/24h。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。汗液是低渗溶液，含钠量约1070mmol/L；肠道消化液富含NaHCO3,六、体液的交换（Exchange of body fluids）,3体内外液体（钠、水）的交换平衡,2细胞内外液体的交换平衡,1血浆和组织间液的交换平衡,1.血浆与组织间液之间的体液交换,体液交换示意图,2细胞内外液体的交换平衡,细
5、胞内外液之间通过细胞膜进行交换。细胞膜允许水、Cl-、HCO3-和其他小分子物质自由通过，而对蛋白质和Na+、K+、Ca2+、Mg2+等阳离子不能自由通过。细胞内外水的交换动力主要是晶体渗透压，决定着跨膜水流的方向。,（1）渴感-对水摄取的调节,（2）抗利尿激素对肾排水量的调节（ADH，antidiuretic hormone ）,（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用（ RAAS，renal-angiotention-aldosterone systerm ）,（4）心房利钠因子的作用（ANP，artrial natriuretic peptide）,3体内外液体（钠、水）的交换平衡,血容
6、量减少,10%,血浆晶体渗透压,刺激晶体渗透压感受器,ADH合成释放,血浆ADH浓度,肾远曲小管和集合管对水的重吸收,尿量排出减少，尿液高渗,恢复血容量与血浆渗透压,容量、压力感受器兴奋减弱,刺激渴感中枢,摄水量增加,水吸收增加,1%,23%,ADH，Antidiuretic hormone,水钠平衡的调节,小管液,血液,ADH,R,A C,ATP,cAMP,蛋白激酶,磷酸蛋白,？,含水通道的 小泡内移,H2O,H2O,H2O,H2O,ADH作用机制示意图,（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,心房利钠肽（ANP，artrial natriuretic peptide）,血容量，血压
7、,心房肌细胞分泌ANP ,抑制肾近曲小管对水、钠的重吸收,抑制肾素的活性和Ald的分泌,减轻血容量降低后ADH升高的水平,水电解质平衡紊乱的分类,根据体液的容量变化,容量过多,容量过少,高渗 盐中毒,等渗 水肿,低渗 水中毒,高渗 高渗性脱水,等渗 等渗性脱水,低渗 低渗性脱水,水电解质平衡紊乱的分类,根据体液的渗透压变化,高渗,低渗,容量过多 盐中毒,容量过少 高渗性脱水,等渗,容量过多 水中毒,容量过少 低渗性脱水,容量过多 水肿,容量过少 等渗性脱水,脱 水,脱水（dehydration）：指体液容量减少（超过体重的2%）并出现一系列机能、代谢紊乱的病理状况。,一、概念、分类,低渗性脱水
8、 等渗性脱水 高渗性脱水,分类,失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/L,血浆渗透压310mmol/L，细胞内外液容量均减少，以细胞内液减少显著，称为高渗性脱水。,（一）高渗性脱水（Hypertonic dehydration）,又称为低容量性高钠血症,（1）单纯失水：,（2）丧失低渗体液：,肺失水 皮肤失水 肾失水（中枢性、肾性尿崩症）,胃肠道丧失低渗液 大量出汗 渗透性利尿,1原因与机制,水摄入减少,水丢失过多,高渗性脱水,水源断绝、不能或不会饮水单纯失水丧失低渗液 渴感丧失,2对机体的影响 口渴求饮（渴感障碍者除外） 血浆渗透压 渗透压感受器（+） 血容量 AGTII 口渴中枢（+）
9、口渴 高渗性脱水 唾液分泌 口腔咽喉部干燥 尿少而比重高（尿崩症病人除外） 水从细胞内向细胞外转移 细胞外液渗透压有所回降,尿钠 轻度高渗性脱水（早期） 细胞外液渗透压、血容量不明显 肾小管重吸收水钠 尿钠偏高 中、重度高渗性脱水（晚期） 血容量和肾血流量明显 Ald分泌 尿钠 CNS症状 严重高渗性脱水 细胞内液明显 脑细胞脱水和脑压严重程度不同的CNS症状 脱水热 细胞内液 汗腺分泌 机体散热功能 体温 休克、肾衰,按照临床症状的轻重，临床将高渗性脱水分为三度,程度,轻度,中度,重度,缺水量,体重的23%,体重的36%,体重的6%,主要临床表现,口渴，尿少，血钠浓度150mmol/L，尿钠
10、浓度偏高，尿相对密度较高,严重口渴，口干，尿少，乏力,除上述症状外，体温，血压，神志不清，躁动、昏迷等,失钠多于失水，血清钠浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，并伴有细胞外液容量明显减少，称为低渗性脱水。,（二）低渗性脱水（Hypotonic dehydration）,又称为低容量性低钠血症,1原因与机制,主要是等渗性或低渗性体液的丢失或液体积聚在第三间隙。,（1）肾外性原因消化液大量丢失体液大量在体腔内积聚 大量出汗（而只补充水）,（2）肾性原因 限制钠盐摄入或长期大量用排钠利尿药（氯噻嗪、速尿和利尿酸等） 慢性肾疾病 升支功能障碍 肾排Na、H2O 急性肾衰多尿期 GFR
11、、小管功能未恢复 失盐性肾炎 小管上皮细胞对Ald反应性 Hypotonic dehydration Addison病 Ald 小管对Na重吸收 过度渗透性利尿 肾排Na、H2O,特点：有肾脏基础病，尿液高钠。,原因与机制,2对机体影响（Effects on body） 【水从细胞外向细胞内转移】 失钠失水 细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移细胞水肿 细胞内水分 细胞外液更加明显,3临床表现 （1）循环衰竭体症（休克）(Symptom of circulatory failure) 水从细胞外向细胞内转移 细胞外液血容量 血压 休克 （2）脱水症状（Dehydrate symptom ）
12、皮肤弹性下降，眼窝下陷；婴幼儿出现“三凹”体征。 （3）其他的临床表现（Other manifestation） 口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。 CNS症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。 尿钠量：尿钠10mmol/L或无。,按照临床症状的轻重，临床将低渗性脱水分为三度,程度,轻度,中度,重度,失钠量,0.5g/KgW,0.50.75g/KgW,0.751.25g/KgW,主要临床表现,衰弱无力，头疼、头晕，无口渴，血钠浓度130140mmol/L,眼窝下陷，皮肤弹性弱，静脉塌陷，尿量少，血压下降，血清钠130mmol/L,除上述症状外，表情淡漠，甚至昏迷，休克，血清钠1
13、20mmol/L等,（三）等渗性脱水（Isotonic dehydration）水和钠以等渗比例丢失，或失液后经机体调节血浆渗透压仍在正常范围，血清钠浓度为130150mmol/L，血浆渗透压为280 310 mmol/L 。,1原因与机制 呕吐、腹泻，大量胸、腹水形成，大面积烧伤和严重创伤使 血浆丢失等。,实验室检查：血pH 7.29、血清Na+123mmol/L、血清Cl98mmol/L、血清K+ 3.5 mmol/L、血浆渗透压265mmol/L；SB 16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿检正常。,入院检查：口唇发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压85/60mmHg
14、，尿量400ml/日。,思考题：（1）患者为什么会出现上述症状与体症？（2）其发生机制是什么？,临床诊断：急性胃肠炎,三种类型脱水的比较,（见P40 表5-2）,低渗性脱水 高渗性脱水 等渗性脱水,原因,失钠=失水,失钠失水,失钠失水,血清Na+浓度 （mmol/L）,血浆渗透压 （mOsm/L）,130,280,145,310,130145mmol,280310,体液减少主要部位,细胞外液 （组织间液）,细胞内液,细胞内、外液,口渴,早期无，重度脱水者有,明显,有,体温升高,无,有,有时有,血压,易降低,正常，重症者降低,易降低,尿量,减少,减少,正常，重症者减少,脱水貌,明显,早期不明显,
15、明显,尿钠,极少或无,正常，重症者减少,减少,二、水中毒（Water intoxication）当水的摄入过多，超过神经内分泌系统调节和肾脏的排水 能力时，使大量水分在体内潴留，导致细胞内、外液容量扩大， 并出现包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变。（一）病因与发生机制（Causes and mechanism） 1摄入或输入过多不含电解质的液体 2急慢性肾功能不全 3ADH分泌过多 ADH分泌过多是指在某些病理条件下发生的ADH异常分泌。（1）ADH分泌异常增多综合征（SIADH）：下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤 ）、ADH异位分泌（肺燕麦细胞癌 ）,（2）其它原因 疼痛、恶心和情绪应激 A
16、DH分泌 水中毒 肾上腺皮质功能 GC 抑制下丘脑分泌ADH 功能 外源性ADH输入（加压素、催产素）4某些特殊病理状态 （1）心力衰竭、肝性腹水 有效循环血量 肾排水水负荷 （2）低渗性脱水 水中毒大量补充不含电解质的液体 （二）水中毒分类急性水中毒慢性水中毒,水中毒,水肿 （Edema）,一、水肿的概念和分类（Concept & Classification）1. 概念（Concept） 水肿是指过多体液在组织细胞间隙或体腔中积聚。过多等渗性体液在体腔内聚积，称为积水（Hydrops） 。 过多液体聚积在细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。2. 分类（ Classification） 系统分
17、类：全身性水肿（local edema） 、局部性水肿（anasarca）。 部位命名：脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。 起源病因命名：心性水肿、肝性水肿、肾性水肿，营养不 良性水肿等。,二、水肿发生的基本机制（Mechanisms of edema）血管内外体液交换失平衡；体内外液体交换失平衡。 （一）血管内外体液交换失平衡的原因和机制,（Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid）,3微血管壁通透性升高（Increased capillary permeability）,4淋巴回流受阻（lymphatic obst
18、ruction）淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一。,1GFR急剧降低（Decreased glomerular filtration rate）（1）肾脏本身的疾患 急性肾小球肾炎 、慢性肾小球肾炎 GFR小管对Na、H2O重吸收正常肾排Na、H2O Na、H2O潴留 （2）有效循环血量减少 水肿心衰、肝硬化腹水 有效循环血量 肾血流量 GFR交感-肾上腺髓质和RAAS（+） 肾血管收缩,急性肾小球肾炎,（二）体内外液体交换失平衡的机制 （Imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid）,2肾小管重吸收增多（Increas
19、ed tubular reabsorption）（1）滤过分数（Filtration fraction,FF）增高充血性心衰和肾病综合征 有效循环血量 肾血流量髓旁肾单位血流量 肾内出现血液重分布出球小A收缩更明显髓旁肾单位GRF FF增加20% 近曲小管对钠、水重吸收 近曲小管周围cap内胶体渗透压钠、水潴留 水肿（2）ANF减少 心房利钠因子（ANF） 钠、水潴留,3肾血流重分布有效循环血量 儿茶酚胺、肾素、AGT- 肾血流重分布水肿 髓旁肾单位近曲小管、髓襻重吸收4远曲小管和集合管重吸收钠水增加（1）血Ald含量增加有效循环血量、肾血流 肾素分泌 RAAS激活肝硬变 灭活Ald 血中Al
20、d Ald分泌水肿 钠水潴留 远曲、集合管重吸收钠 （2）ADH分泌增加有效循环血量 Ald 远曲和集合管重吸收钠、水容量感受器受刺激 ADH分泌 水肿 钠水潴留,【水肿简明机制图】血管内外体液交换失平衡 细胞间液增加 局部水肿体内外液体交换失平衡 钠水潴留 全身性水肿 三、水肿的表现特征和对机体的影响（一）水肿的表现特征1水肿液的特点根据水肿液中蛋白含量的不同分为：（1）漏出液：相对密度低于1.015；蛋白质含量低于2.5g%；（2）渗出液： 相对密度高于1.018；蛋白质含量高于2.5g%；,2皮下水肿的皮肤特点（1）显性水肿（Rank edema）或凹陷性水肿(Pitting edema
21、)当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹 变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷 性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。3全身性水肿的分布特点（二）水肿对机体的影响,四、各种常见水肿的发生机制1心性水肿常指是右心衰竭引起全身性水肿，因左心衰引起肺水肿。右心泵功能衰竭 体静脉回流障碍、淤血交感兴奋CO、有效循环血量 外周静脉阻力 静脉压肝功能障碍 胃肠淤血 ANF 肾血流量 ADH 蛋白吸收合成 淋巴回流障碍重分配 GFR、 RAAS激活 cap内压FF 醛固酮Na、H2O潴留 水肿 细胞间液生成,2肾性水肿（Renal edema)指原发于肾功能障碍的全身性水肿。（1）肾病性水肿以大量蛋白尿所致的低蛋白血症为原因的水肿。 大量的蛋白尿，丢失蛋白质3.5g /日 20g /日 低蛋白血症，血浆蛋白低于30g/L 严重水肿主要是血浆胶体渗透压明显降低，使细胞间液生成增多；另外，有效循环血量降低导致钠、水潴留，导致的严重水肿。 高脂和高胆固醇血症（2）肾炎性水肿是以GRF明显下降所导致的水肿。,THE END,
