1、自然流产，顾名思义，就是怀孕 28 周以前，非人工流产和药物流产，没有明显外力原因引起的胚胎或胎儿自动发育停止，并排出体外的过程。因此，外伤、车祸、暴力和意外撞击等造成的流产不是自然流产。如果连续发生自然流产 3 次或 3 次以上，每次流产常发生在相同的怀孕月份，这就是我们常说的习惯性流产，国际上称为复发性自然流产。自然流产的发生率占确认怀孕后孕妇的 1530。两次自然流产患者约占 4%，习惯性流产的三次或三次以上者约为 13%左右。临床上有时也会将连续两次的自发性流产也归入习惯性流产。有证据表明，连续两次自发性流产后，第三次妊娠时，发生自发性流产的危险明显增加。一次自然流产后，再次怀孕发生自
2、然流产机率为 24%，2 次后为26%，3 次后为 32%。即使连续 4 次自然流产，再次妊娠正常分娩的可能性仍能达到 55%。习惯性流产并不是不可避免的，只要与医生配合，积极寻找流产的原因。只要原因找到了，生育一个健康可爱的宝宝的愿望就实现 60了。自然流产和习惯性流产，有大约 70是发生在怀孕 812 周之内的。通常，把怀孕前12 周发生的流产，叫怀孕早期自然流产。13 周28 周的流产，叫晚期自然流产。习惯性流产的原因非常复杂，一般来说，发生在孕 12 周之前的，主要是胚胎发育不良、染色体异常、黄 体 功 能 不 足 、 甲 状 腺 功 能 低 下 等 母 体 内 分 泌 失 调 、 免
3、 疫 学 因 素 、环境不良因素、 病原体感染等原因。晚期流产的原因，通常与子宫异常和子宫颈机能不全比如宫颈内口松驰、子 宫 畸 形 、子 宫 粘膜下肌 瘤 、 宫腔粘连、血 型 不 合 、 母体慢性疾病或生殖器疾病、子宫内膜的各种感染等 因 素 有 关 。大 家 看 到 ， 很 多 种 因 素 引 起 自 然 流 产 或 习 惯 性 流 产 ， 导 致 的 结 果 都 是 胚 胎 或 胎 儿 自行 的 终 止 发 育 ， 很 多 孕 妈 妈 遇 到 自 然 流 产 就 马 上 保 胎 ， 这 是 一 种 不 被 倡 导 的 行 为 ， 因 为大 多 数 的 胚 胎 发 育 自 行 停 止 ，
4、 是 一 种 自 我 选 择 的 淘 汰 反 应 ， 是 一 种 保 护 性 的 反 应 ， 就 像是 你 吃 了 不 干 净 的 东 西 会 呕 吐 、 拉 肚 子 一 样 ， 是 身 体 要 尽 快 把 不 好 的 东 西 排 出 体 外 ， 这种 保 护 性 反 应 ， 是 我 们 人 类 在 进 化 过 程 中 自 然 习 得 的 一 种 能 力 ， 目 的 就 是 不 能 让 不 好 的生 命 来 到 这 个 世 上 ， 大 多 数 自 然 流 产 的 胚 胎 ， 都 质 量 不 好 ， 都 存 在 这 样 那 样 的 问 题 ， 也证 明 了 自 然 选 择 的 这 一 点 ， 按
5、 照 优 生 学 的 观 点 ， 自 然 流 产 顺 其 自 然 ， 自 然 流 产 的 流 ， 不见 得 是 坏 事 ， 自 然 流 产 的 留 ， 不 见 得 是 好 事 。我 本 人 的 日 常 工 作 中 ， 优 生 生 殖 是 我 的 重 点 ， 目 睹 了 太 多 的 不 幸 和 欢 欣 ， 我 要 告 诉大 家 ， 保 胎 与 否 是 涉 及 患 者 一 生 幸 福 安 康 的 大 事 ， 有 些 流 产 你 不 保 胎 会 一 生 后 悔 遗 憾 ，有 些 流 产 ， 你 保 胎 后 会 遗 憾 后 悔 一 生 。 最 重 要 的 还 是 要 找 出 流 产 的 原 因 ， 而
6、 不 是 一 味 的保 或 者 不 保 。那 么 ， 就 让 我 和 大 家 一 起 ， 来 讨 论 一 下 自 然 流 产 和 习 惯 性 流 产 的 原 因 。 国 内 关 于 自然 流 产 的 原 因 向 来 是 众 说 纷 纭 的 ， 我 本 人 对 于 具 体 的 某 一 方 面 的 知 识 不 一 定 了 解 的 很 深入 ， 但 掌 握 的 知 识 面 相 对 比 较 宽 、 临 床 面 比 较 宽 ， 对 于 分 析 和 认 识 流 产 的 原 因 上 ， 应 该还 是 小 有 优 势 。至 于 有 些 网 络 或 专 家 站 出 来 说 ， 自 然 流 产 是 由 43 种
7、疾 病 造 成 的 ， 大 家 不 要 当 真 ，到 现 在 还 有 一 些 自 然 流 产 的 病 因 未 明 ， 不 会 确 定 自 然 流 产 就 是 由 43 种 疾 病 造 成 的 ，我 和 大 家 讨 论 结 束 以 后 ， 大 家 可 以 再 回 过 头 来 审 思 这 个 问 题 。这 与 前 面 说 到 不 孕 不 育 的 时 候 情 况 有 些 类 似 ， 很 多 网 络 和 专 家 说 不 孕 不 育 是 由150 种 疾 病 导 致 的 ， 我 稍 微 一 统 计 ， 发 现 已 经 超 过 220 种 了 ， 那 张 图 表 我 给 大 家 看 过 ，因 此 ， 所
8、谓 的 43 种 病 因 导 致 自 然 流 产 ， 如 果 不 是 哗 众 取 宠 ， 就 是 一 种 貌 似 专 业 实 际 上又 非 常 不 专 业 、 非 常 不 严 谨 的 说 法 。一 ， 自 然 流 产 的 病 因第 一 位 的 原 因 ： 胚 胎 发 育 不 良 。我认为这是导致自然流产的第一原因，但是由于 95的医生学者没有意识到这一点，大家对这个理论还不是很了解。我们说的稍微远一点，大家先去了解一下与我们人类比较相近的哺乳动物的生育率。绝大多数的哺乳动物，一次交尾，生育后代的机率在 95以上。但是，看看我们人类，即使后退上 50 年，在不孕不育率比较低、又没有实行计划生育的
9、的年代，看看我们的父辈，从结婚到更年期 20 多年的生育期内，一般来说平均生育 35 个子女。这是没有避孕情况下的生育率，比起其他物种来说，人类的生育率似乎特别低。统计数字表明，即使是健康的新婚夫妇，1000 对不采取避孕措施、又正常同居的，当月怀孕的机率只有 27，三个月内怀孕的机率是 50，六个月内怀孕 60，1 年内怀孕70，2 年内怀孕 80，就算当月怀孕的这 27，也就是 1000 对中的 270 对，仅仅有 230对能生育后代，其他的 40 对就流产或停育了。人类的生育率为什么这么低？要明白这个问题，我们先来复习一下讲过的精子和卵子。精子进入女性生殖道以后，存活的时间是 72 小时
10、，具有受精能力的时间是 4548 个小时之内；卵子排卵后，存活的时间是 24 小时，具有受精能力在 1518 个小时之内。大家要思考，为什么精子和卵子慢慢的失去了受精的能力。精 子 在 女 性 阴 道 内 ， 连 12 个 小 时 都 活 不 了 ， 这 是 因 为 阴 道 内 的 环 境 损 伤 引 起 的 。精 子 经 过 宫 颈 、 子 宫 和 输 卵 管 的 获 能 以 后 ， 能 够 获 得 一 些 能 量 ， 具 备 受 精 的 能 力 ， 但 是由 于 精 子 处 于 耗 能 状 态 ， 能 量 会 逐 渐 耗 竭 ， 这 是 一 ； 生 殖 道 内 的 白 细 胞 成 分 释
11、放 的 活 性氧 ， 对 精 子 存 在 累 积 损 伤 ， 以 及 自 由 基 损 伤 导 致 的 老 化 ， 这 是 二 ； 还 有 腺苷酸环化酶的逐渐失活，导致了精子逐渐的老化、活动力降低、质量逐渐降低等，这是三；能量耗竭、累积损伤加上酶的失活，以至于精子在射精 48 小时后，虽然还活着，但即使遇到卵子，也已经丧失了受精能力；在 48 个小时之前，比方说 45 小时，精子还有微弱的受精能力，这种微弱的受精能力，刚刚能引起受精，有可能受精之后的受精卵仅仅能存活几分钟，就很快死亡，如果是射精 40 小时以后的精子与卵子结合，比 45 个小时的要好很多，但由于精子也存在老化问题，受精卵有可能仅
12、仅存活几天到几十天，最终还是死亡了；也就是说，尽管精子是健全的，随着逐渐老化，精子就变得越来越不健全，受精卵的质量就更不健全了；同样，卵子也存在同样的老化过程，刚刚排出的卵子质量是最好的，随着时间推移，排出 6 个小时以后的卵子，逐渐出现 DNA 损伤，走上老化之路，7 个小时的就不如 6 个小时的好，8 个小时的就不如 7 个小时的好，这样，到了 15 个小时的时候，仅仅具有微弱的受精能力，即使精子非常鲜活，受精卵质量也严重受损，导致受精卵迅速死亡。因此，现在有了隐性妊娠，这个概念。也就是没有察觉的怀孕，一次怀孕的过程，还没有引起当事人的注意或者是月经周期的明显改变，就已经结束了。随着科技的
13、进步，精卵结合可以进行现场直播，各种各样不同的精子和卵子的受精后结局，就很容易观察了；还有，人类的体外受精、动物的体外受精，都在想方设法在精卵新鲜的时候结合，提高受精卵质量，提高受孕率，间接地证明了精卵老化导致流产这一点。所以，就会看到，精卵老化比较厉害的，就隐性妊娠了；精卵老化稍微轻一点的就自然流产了；精卵老化再轻一点的，熬过了孕 12 周，建立了胎盘，但最后早产了；精卵老化再轻一些的，最后孩子出生了，要么存在身体器官结构的缺陷，比如多指、先心等等，要么存在器官功能上的不良，比方说，从小先天性的胃肠消化功能不良，从小容易得肺病等等，有些人体弱多病、预期寿命缩短，所有的这一些，用优生学的观点，
14、实际上是受精卵质量在一生的延续。那我们再回过头来看，与我们相近的动物，它们之所以不容易流产，是因为受精时精卵的鲜活。从排卵上来讲，所有哺乳动物的排卵分为两种形式，一种是交配排卵，像兔子、猫、骆驼等，不交配的时候不排卵，大家想，交配就排卵，精子和卵子都能保证新鲜，保证质量没有损失，不容易流产；另一种排卵形式是定期排卵，像人类、牛、羊、猪狗等都是定期排卵动物，但是，在进化的过程中，即使是最聪明的人类，唯有一点比所有的雌性动物都愚笨，就是，不知道排卵期，所有的雌性动物都明确知道自己的排卵日，因此它们也具有明确的人类所没有的发情期，而且，一般只有在发情期才允许交配，这个发情期与排卵日非常契合，精卵同样
15、不会老化。不会老化的精卵，就没有质量的损失，也就不容易流产、不容易生育先天缺陷。因此，人类的自然流产，更多的是因为人类精子和卵子相遇的时间不合适，出现精子与卵子的一方老化或者两方都老化，导致了精子、卵子质量的大幅损失，影响了受精卵和胚胎的质量，导致了隐性妊娠或者自然流产。根据这个原理进行检查发现，其实人类的妊娠大约有 6070%是不成功的，其中 30%左右的受精卵，在没有着床以前就已经死亡了；如果用高敏感度的 hCG 测定，还会发现有20的隐性妊娠，患者只是月经稍稍推迟，月经量稍稍增多，平时规律的月经不规律了，你有可能没有意识到，这实际上是一次刚刚着床后的流产；还有 1520的患者发生了自然流
16、产，因此，这些流产率加起来，总的受精率我们人类与动物是相差不大的，由于不知道排卵期，具有高发的精卵老化，受精卵发育不良导致了胚胎发育不良，胚胎发育不良，导致了自然流产。这个胚胎发育不良，就是自然流产最常见的原因。第 二 位 的 原 因 ， 染 色 体 异 常 。染色体是遗传基因的载体，任何数目异常和结构改变，比如缺失、重复、倒位和易位等，都可引起遗传物质的不平衡，而导致染色体病的发生或者流产停育。世界卫生组织早在 1966 年的一份调查报告就指出，自然流产胎儿中有染色体异常者占 194(153788)。近年来由于染色体检查技术的提高，发现自然流产胎儿中染色体异常的发生率远不止于此；许多统计资料
17、表明，大约半数也就是 50.4的自然流产是由于胎儿染色体异常造成的。检查自然流产的夫妇，染色体异常的发生率 310，而普通人群染色体异常的发生率为 0.8左右。为什么自然流产中染色体异常的夫妇仅有 310，却会有 50左右的自然流产胚胎有染色体异常？这是因为，染色体异常的来源，除了父母遗传，更多的时候来源于精母细胞、卵母细胞减数分裂和有丝分裂过程中发生的异常，造成染色体数目或者结构异常。引起胚胎胎儿染色体畸变的原因，有三类，一类是精卵老化，我们刚刚讲过的，不管是射精后精子的老化还是养精蓄锐的老化，不管是卵子随着女性年龄的老化，还是排卵后的老化，还是排卵以前就已经存在老化，这些精子卵子的老化，会
18、导致 DNA 损伤，出现分裂时的易位、重复、缺失、不分离等遗传异常，这是最主要的因素；另一类为环境致畸因素，比如正常的父体或者母体的生殖细胞在减数分裂或有丝分裂的过程中，接触放射性物质、化学毒物、农药、药物、酒精、病毒感染等等，这些因素可以作用于生殖细胞或发育早期阶段的胚胎，导致胎儿染色体变异而产生异常。在欧洲一些国家就有研究发现，在 78 月份怀孕的农民妇女中，胎儿染色体发生异常的明显高于其他月份的妇女，这是由于夏季接触杀虫剂及除草剂污染了她们食用的粮食、蔬菜、水果，造成了染色体的变异。还有学者研究过，冬天在怀孕前后喜欢使用电热毯的夫妇，发生自然流产者有增多趋势，这有可能与精子或卵子遭受温度
19、、电磁波污染有关。第三类是由于父母一方或双方有染色体异常，通过遗传导致胎儿染病。一 般 情 况 下 ， 不 管 是 父 母 遗 传 还 是 精 卵 老 化 、 环 境 致 畸 ， 导 致 的 胎 儿 染 色 体 变 化 通常 有 轻 中 重 三 种 形 式 ， 一 种 是 染 色 体 严 重 变 异 ， 比 如 多 倍 体 、 单 倍 体 、 染 色 体 大 片 段 的重 复 、 缺 失 、 倒 位 等 ， 结 局 就 是 胚 胎 停 育 自 然 流 产 ， 是 致 死 型 的 染 色 体 变 异 ； 一 种 是 染色 体 中 度 变 异 ， 也 就 是 仅 仅 染 色 体 数 量 发 生 变
20、 化 ， 不 是 46 条 了 ， 比 如 21 三 体 、 18三 体 ， 特 纳 综 合 征 、 克 氏 综 合 征 等 ， 这 种 情 况 下 有 一 部 分 胎 儿 流 产 ， 有 一 部 分 胎 儿 生 存下 来 ， 但 出 生 后 基 本 都 是 残 疾 人 ， 通 常 不 具 备 生 育 能 力 ， 临 床 医 生 叫 做 致 残 型 染 色 体 异常 ； 还 有 一 类 ， 是 轻 度 的 染 色 体 异 常 ， 比 如 染 色 体 平 衡 易 位 ， 一 般 来 说 ， 染色体的总数没有变化，所含遗传信息没有丢失或增多，只是染色体片段发生位移，这样的人看起来一切正常，外貌、智
21、力都是正常的，发育上也没有任何缺陷，作为胚胎胎儿的时候，也不会流产。临床上叫做携带型。携带型的人群虽然自我发育正常，表型正常，但是，未来携带型人群生育的时候，由于细胞减数分裂过程中，使染色体发生易位、重复和缺失等，可产生染色体不平衡的配子。我们来看这个染色体平衡易位的核型（图片，图片外周血 G 显带染色体核型 46XY），这是一个平衡易位的携带者核型，他的一条 13 号染色体的长臂，易位到了 2 号染色体的一条长臂上，对于这个携带者来说，他没有染色体遗传信息的丢失，只是内部搬家，他个人肯定是正常的。但是，他的精母细胞在减数分裂的时候，会产生四种精子细胞，为了让大家更清楚一些，我把它编号，把 2
22、 号染色体的这两条中正常的一条叫 21，加长的这条不正常的叫 22；把 13 号染色体，正常的一条叫 131，变短的不正常的这条叫 132。正常人在形成精子卵子时，初级精母细胞或者初级卵母细胞必须经过减数分裂，使 46条染色体一分为二，所以每个精子和卵子只含 23 条染色体。受精后，精卵融合一体，来自父母双方的 23 条染色体又结合成 23 对，形成正常的胚胎。但我们所说的这一例，是个男性，在减数分裂形成精子的过程中，染色体变到原先的一半，染色体重组，那么就会有四类精子，一类是好的正常的精子，也就是 21 和 131 组成的精子；一类是同他爸爸一样的携带者，22 和 132 组成的精子，遗传信
23、息一个多一个少，但总起来没有丢失和增多，仅仅是携带；那 22 和 131 组成的精子，遗传信息就多了；21和 132 组成的遗传信息就少了，在后两类中，形成了染色体易位的情况下的分配不均匀。这样的四类精子，与正常卵子相结合，生育正常人的机会是 25，生育携带者的机会是25，有可能流产和畸形的是 50。因此，平衡易位的携带者怀孕后必须进行产前诊断，以排除 50不正常的机会。平衡易位携带者的易位片段愈长，其配子的染色体重复、缺失的部分就愈长，胎儿正常发育的可能性愈小，早、中期流产及死胎的比例就较高。对 于 很 多 基 层 的 医 生 来 说 ， 染 色 体 的 知 识 是 容 易 混 淆 和 出
24、错 的 地 方 ， 我 甚 至 看 到 北京 一 个 响 当 当 医 院 院 长 的 文 章 ， 专 门 撰 文 论 述 ， 他 认 为 习 惯 性 流 产 夫 妇 双 方 的 染 色 体 异常 ， 对 于 胚 胎 是 没 有 影 响 的 ， 他 指 出 ， 99.99 的 胚 胎 染 色 体 异 常 ， 父 代 双 亲 的 染 色体 是 正 常 的 ， 因 此 他 认 为 ， 习 惯 性 流 产 夫 妇 的 染 色 体 筛 查 没 有 任 何 意 义 ， 而 且 ， 临 床 上很 多 医 患 认 为 染 色 体 异 常 能 够 导 致 流 产 是 错 误 的 。语 不 惊 人 誓 不 休 。
25、那 么 ， 通 过 我 上 面 的 论 述 ， 大 家 肯 定 知 道 这 个 院 长 的 说 法 是 错 误 的 ， 医 生 不 能 人 云亦 云 ， 但 这 样 截 然 相 反 的 认 识 ， 让 我 非 常 担 心 ， 如 果 病 人 找 到 这 个 院 长 看 病 ， 院 长 会 不会 误 诊 误 治 。通 过 上 面 我 的 讲 述 ， 大 家 也 就 明 白 了 ， 不 管 是 有 遗 传 病 的 患 者 携 带 者 ， 还 是 正 常 人群 ， 都 可 以 造 成 胚 胎 胎 儿 染 色 体 异 常 ， 造 成 自 然 流 产 、 停 育 或 者 出 生 缺 陷 。研究表明，早期
26、流产特别是孕龄 12 周以内的患者，流产的胚胎有 40%50%有染色体异常。在流产胚胎染色体异常中，以常染色体三体性最多见，其次是易位、多倍体、X 染色体单体和染色体缺失和倒位等。染色体平衡易位的携带者可是男方、也可是女方。但文献报道，在造成习惯性流产的夫妇中，染色体异常的女性明显高于男性。大多数学者认为，染色体异常，主要是接触致畸因素、生殖毒性物品，还有与女性的年龄和内分泌紊乱相关。由于造成女性染色体异常的原因中，女性有年龄和内分泌的原因，比男性好发因素增多，而且，在受精过程中，正常的精子有被选择的优势，比异常精子优先受精，异常精子更容易被自然淘汰，我们在临床优生上，往往也利用这一点，对于存
27、在正常精子的遗传病患者或携带者，通过提高精子的总体质量，藉由正常的生殖道淘汰，增加正常精子受精的可能性。但是，同样对于女性来说，利用人体的自然淘汰获得正常的优势卵泡的难度更大一些，因为，几亿的精子中，存在正常精子的绝对数很大；而每个月经周期中，从几十上百个小卵泡中竞争出优势卵泡，正常的比例和机会更少一些。在习惯性流产中，近年来还有一个热点的染色体问题，就是大 Y 小 Y，比较容易导致习惯性流产、停育、出生缺陷和睾丸发育不良、无精症等疾病。尤其是以大 Y 多见。所谓的大 Y，就是采用外周血淋巴细胞常规染色体标本 G 显带染色，同一个人的染色体核型中，Y 染色体的正常长度应该是小于 18 号染色体
28、而大于 21 号染色体的，如果 Y 染色体的长度与 l 8 号染色体相比较，当 Y1 8 号染色体的时候，称为大 Y；同样 Y 染色体的长度与 2 1 号染色体相比较，当 Y2 1 号染色体大小的时候，称为小 Y。我们知道，Y 染色体主要与男性发育和功能有关，Y 染色体异常可导致男性生育能力下降、反复流产或不育。但大 Y 小 Y 是否会导致生殖异常，是近年来医学遗传界一直争论的议题。有些学者认为大 Y 小 Y 是一种正常的遗传多态变异，没有什么临床意义。持这样观点的专家认为，人类的染色体本来就存在着多态性，就是有几种不算异常，又形态不同的表型形式，主要表现在结构异染色质的数量和位置的改变。在异
29、染色质区内有高度重复顺序的 DNA 区域，它们分别位于人类染色体的 1 号 、9 号、16 号染色体和 Y染色体的异染色质区和着丝粒区。也就是说，本身，Y 染色体就容易具有多态性。多态性的 Y 染色体是正常的，从父亲传给儿子，生育功能不受影响的。但临床上研究发现了很多大 Y 和小 Y 携带者，容易导致习惯性流产。因此，另外一些学者认为，这是由于异染色质中的 DNA 过度重复，造成有丝分裂发生错误或影响基因调节及细胞分化，从而导致不良妊娠。大 Y 在习惯性流产的夫妇中，发生率的报道从 1525不等，看起来要比平衡易位要多。小 Y 的报道比较少，我没有找到像样的统计资料。男性携带有大 Y 或者小
30、Y，有一部分人容易导致反复流产的不育，有一部分人不受影响。如果你的太太曾经自然流产过，你们做了染色体检查，发现了大 Y 或者小 Y，不要紧张，最好还要让先生的父亲，也做一个染色体检查，如果父亲的染色体检查也是大 Y 或者小 Y，那么你的这个大 Y 或者小 Y 是家族性的，不影响生育，本身你父亲也有、你也有，你生存下来了，说明这是家族性的 Y 染色体多态性。如果父亲做了染色体检查，没有相应的大 Y 或者小 Y，说明老公的大 Y 或者小 Y，是在精子细胞形成过程中变异形成的，那么就会影响生育。不过，不要紧，大 Y 小 Y 导致的习惯性流产，比较容易解决，就是生育女孩。女孩的身上没有 Y 染色体，也
31、就不存在什么大 Y 小 Y 的问题。这样的疾病需要性别控制，是优生工作的一项临床内容，现在，在自然状态下，性别控制达到 80，比较容易实现，控制性别的把握还是比较大的。我们再来看，自然流产：第三位的原因，免疫学因素。免疫学因素，非常复杂，根据各种临床研究报告，约有 2060的自然流产患者，存在免疫异常。由于免疫异常的特异性不如前面我刚刚讲过的染色体因素明显，因此，我把免疫因素排在第三位，它当然也是自然流产和习惯性流产的重要因素。近年来，随着生殖免疫学的迅猛发展，有关免疫方面的研究非常火爆，进展也很快。最近的研究发现，我们今天讲述的自然流产，有很大比例与免疫有关。约占 2060。在这些免疫因素中
32、，约有 30%的患者与自身抗体产生有关，即可能为自身免疫性疾病，特别是与抗心磷脂抗体有关，称为自身免疫性习惯性流产；另外，约有 70%的患者可能是对胎儿父系抗原低反应性有关，引起母子双方免疫不相适应，导致母体对胚胎的排斥而发生习惯性流产，称为同种免疫性习惯性流产。用免疫学的观点来看，胚胎是具有父亲一方 50%遗传物质的同种自然移植物，具有同种异体移植及自体移植的双重特性。我们知道肝移植、肾移植，那是同种异体移植，会发生排斥反应。正常情况下，胎儿既然是同种异体移植，一般不会发生排斥反应，这是因为他是半同种移植，而且是属于正常的生理活动，正常的母体免疫功能，既 要 保 护 母 体 不 受 外 来
33、微 生物 的 侵 犯 ， 又 对 宫 内 胚 胎 移 植 物 不 发 生 免 疫 排 斥 反 应 ， 并 维 持 妊 娠 的 继 续 。 因 此 ，胎儿及其附属物不被母体排斥并能在子宫内发育成熟，母体必须形成免疫耐受。也就是说，正常的怀孕，母体免疫功能会发生变化，形成主要由特异性免疫抑制物，像封闭抗体、抑制性 T 细胞等等，这样的免疫抑制物，与非特异性因子，也就是怀孕以后升高的雌孕激素、人绒毛膜促性腺激素、人胎盘催乳素、促合成代谢因子、妊娠相关血浆蛋白等等，共同组成的免疫维持系统。这种维持系统，多方配合、有机协调，共同维持怀孕的进行。要是这种维持系统中的某一种或多种因素发生异常，引起母体免疫平
34、衡失调，对胎儿的排斥作用就会增强，就可能会引起自然流产和习惯性流产。我们先来看看，1.同种免疫因素：在同种免疫因素中，最常见、最主要的是封闭抗体和母子血型不合。封闭抗体，恐怕大家比较陌生。封 闭 抗 体 是 一 种 混 合 抗 体 ， 是 人 类 白 细 胞 抗 原 、 滋 养 层 及 淋 巴 细 胞 交 叉 反 应 抗 原 等刺 激 母 体 免 疫 系 统 ， 所 产 生 的 巨 噬 细 胞 移 动 抑 制 因 子 ， 属 于 IgG 型 抗 体 ， 能 通 过 胎 盘 ，能 阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。这 类 抗 体 ， 存 在 于 正 常 孕 妇 的 血 清 中 ， 但 70% 80%
35、习惯 性 流 产 的 妇 女 ， 却 测 不 到 这 种 抗 体 。没 有 这 种 抗 体 ， 母 体 就 会 产 生 致 敏 T 细 胞 ， 致 敏 的 T 细 胞 ， 通 过 释 放 炎 性 介 质 ，就 会 破 坏 胚 胎 细 胞 和 胎 盘 ， 从 而 导 致 胚 胎 损 伤 和 流 产 。 但 是 ， 如 果 存 在 封 闭 抗 体 ， 致 敏T 细 胞 的 杀 伤 功 能 就 会 被 封 闭 抗 体 封 闭 和 抑 制 。因此，封闭抗体是人类成功妊娠不可或缺的重要因素，是免疫因素中最主要的原因。封闭抗体的缺乏或不足，不仅会引起孕早期的自然流产、习惯性流产，孕晚期还容易出现妊娠高血压
36、综合征、胎儿宫内生长受限以及晚期胎儿停育等。有些女性之所以缺乏封闭抗体，是因为结婚的双方，也就是夫妇间太相似了，组织相容性白细胞抗原太相似了，以至于母体对胚胎的父系抗原免疫识别功能不全，就产生不了封闭抗体或者导致封闭抗体产生不足。封 闭 抗 体 缺 乏 或 产 生 不 足 ， 相 对 来 说 比 较 容 易 治 疗 ， 只 要 找 到 了 原 因 ， 成 功 妊 娠 并成 功 生 育 的 希 望 会 超 过 80 。同 种 免 疫 因 素 中 ， 除 了 封 闭 抗 体 ， 还 有 母 子 血 型 不 合 。母 子 血 型 不 合 是 另 外 一 种 父 体 来 源 的 半 同 种 移 植 的
37、 不 相 容 。我 们 知 道 ， 在人类共有大约 15 个血型系统，也就是，我们的血液根据不同的分型依据，会有很多种分型的形式，就好像是我们说人类，根据性别，分为男人女人；根据身高，分为高人、矮人，根据体重分为胖人瘦人等，血型，最常见的分法有两种，一种就是 ABO血型分类，一种就是 Rh 血型分类，导致自然流产的也是这两种。ABO 血型分类，是最常见的，我们分为了 A、B、O、AB 四种，Rh 分类我们分为阳性和阴性两种。在我国汉族中，Rh 阳性者占绝大多数，9 9.7%， 国 外 白 种 人 阳 性 血 型 占85 ， 国 内 的 新 疆 维 吾 尔 族 占 95 ， 蒙 古 族 占 99
38、 ， 苗族为 87.7，塔塔尔族为84.2。 在 汉 人 中 间 ， 如 果 同 时 考 虑 ABO 血 型 和 Rh 阴 性 血 型 相 一 致 ， 同 型 机 会 不 到万 分 之 三 ， 因 此 ， 我 们 称 为 那 些 怀 了 Rh 血 型 阴 性 ， 需 要 换 血 治 疗 的 新 生 儿 血 型 ， 是熊 猫 血 ， 大 家 可 能 听 说 过 。 大 约 两 个 血 型 相 配 的 机 率 低 于 万 分 之 三 ， 非 常 罕 见 。在手术的输血反应中，主要考虑的也是这两种血型的一致性，大家知道，如果 A 型的人给 B 型的人输血，会发生输血反应，因为 A 型人的血液中有天然
39、的抗 B 抗体，会导致输血后红细胞的大量溶血。那 A 型血的孕妇，怀了一个 B 型血的宝宝，胎儿并不容易发生体内溶血，这是因为这些天然的抗体是分子量比较大的 IgM 型免疫球蛋白，不能通过胎盘。能通过胎盘的唯一就是 IgG 型免疫抗体。孕妇产生 IgG 型免疫抗体的机会并不多，比方说以前曾经流过产，流产的过程、分娩的过程，会接触到胎儿不相容的红细胞，产生抗体；或者这个人以前有过不恰当的输血，自然界之中有些物质也具有凝集原的作用，导致产生 IgG 型免疫抗体。但 IgG 型免疫抗体，虽然能通过胎盘，不过通常是比较微弱的，而且，不管是食物还是自然界中都广泛存在可溶性的类 A、B 型凝集原，能中和胎
40、儿体内的抗 A、抗 B 抗体。根据文献报道，ABO 血型不合，最容易引起的是新生儿溶血症，即使是引起新生儿溶血症，虽然血型不合的比例占到 27.7%，出现临床症状的才有 5%，而且相对都比较轻。所以，在造成自然流产上，虽然没有明确的数据，但情况也大抵如此。有资料显示，ABO 血型不合所引起的胚胎停育仅占 0.3%。ABO 血型不合，最常见于母亲血型为 O 型，父亲为 A 型、B 型或 AB 型，胎儿血型为 A型或 B 型，尤其以 B 型为多见。由于胎儿体液中含有中和抗 A、抗 B 抗体的可溶性 A 型物质、B 型物质，因此，我认为，ABO 血型不合导致的自然流产并不多。RH 型血型不合，比 A
41、BO 血型不合，更容易导致自然流产和习惯性流产，导致的新生儿溶血，更是比 ABO 血型不合凶险的多。一般由于 RH 血型，引起的自然流产，母亲血型是 RH 阴性，父亲的血型是 RH 阳性，胎儿的血型是 RH 阳性时才能发病。因此，由于汉族中 RH 阴性的母亲非常少，这样的流产更多见于少数民族地区。RH 血型引起的自然流产，一般发生在第一胎之后。因为只有母体在第一胎怀孕前曾输过 Rh 阳性血的孕妇，或曾流产、分娩过 Rh 血型不合胎儿的孕妇，在随后的怀孕中抗体才越来越强，越容易引起自然流产。2.自身免疫因素：近年来的研究表明，自身免疫性因素，在习惯性流产的患者身上，有比较高的发生率。比如，在接近
42、 50的习惯性流产的患者中，能查到抗心磷脂抗体，这也是临床上，医生要求自然流产后的患者进行的必查项目之一。除了抗心磷脂抗体之外，自然流产的女性中，抗子宫内膜抗体的阳性率在 37%50%、抗卵巢抗体的阳性率在 42%52%、抗核抗体的阳性率在 7%53%，还有抗精子抗体、抗透明带抗体、抗甲状腺抗体等，阳性率都比较高。但是，作为一个临床医生，总是在寻找最有特异性的检查指标，如果所有的抗体检查阳性率都很高，也就没有意义了。从临床上来讲，最有特异性意义的是抗心磷脂抗体，我就专门说一说这个抗体。这个抗体在正常人群中的阳性率是 4，抗心磷脂抗体阳性，也常常称之为抗磷脂综合征，这种疾病是一种自身免疫性疾病，
43、因为体内存在抗磷脂抗体，对凝血途径的许多环节产生影响，引起血小板减少，破坏血管内皮细胞，致使血栓形成、胎盘梗塞，导致反复流产、死胎、早产、胎儿宫内发育迟缓、妊娠高血压综合征、妊娠胆汁淤积综合征、胎盘早剥、胎盘功能减退、羊水过少等，这个病与不孕也有一定的关系。引起抗磷脂综合征的原因目前仍不清楚，与遗传有一定关系；也可继发于许多免疫性疾病，比如：系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、牛皮癣性关节炎、系统性硬化症等；也与一些感染有关，比如：梅素、丙肝、艾滋病、疟疾、细菌性败血症等；临床上也发现，这个病还可以在应用了某些药物后出现，比如：使用普鲁卡因胺、奎尼丁、普萘洛尔、硫酸肼苯哒嗪、氯丙嗪
44、、干扰素、奎宁、阿莫西林等药物之后。这个病，我们看，它对妇产科的影响是非常大的，它造成的自然流产，不是在孕早期，而是在孕中期和孕晚期。自然流产的患者根本没有任何症状和预兆，通常都是在产前例行检查的时候发现胚胎或胎儿的发育已经停止。是中晚期自然流产的主要因素之一。如果抗心磷脂抗体阳性患者若不及时治疗，自然流产的发生率可高达 50%90%，因此，一旦发现抗心磷脂抗体阳性，就应该认真、有效的进行药物激素或抗凝剂治疗，及时治疗效果也会很显著，妊娠成功率在 70%以上。但是很多医生对这个病缺乏防范。很多胎儿停育的孕妇有没有进行抗体的检查，这是非常可惜的。起码，自然流产后、孕前、孕期都是要检查的，已有学者
45、认为育龄妇女体内抗心磷脂抗体异常被认为是生殖障碍的危险标志，也有一些学者认为，抗 心 磷 脂 抗 体 阴 性 ， 才 是 患者 能 否 怀 孕 的 指 标 。而且，由于这个病不只是引起不良孕产史，它导致的全身高凝状态和动静脉血栓，它伴生的系统性红斑狼疮等，对生命的威胁也很大。就是这一次治疗转阴了，下一次怀孕也有可能再转为阳性。如果这个抗体持续性阳性，即使放弃怀孕，也要进行定期检测和相应的预防性小剂量治疗，比如阿司匹林、潘生丁等药物，预防血栓的形成。至于其他的自身免疫因素，比如抗精子抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体、抗胰岛素抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体等，虽然与自然流产有一定的关系，但远远没有抗
46、心磷脂抗体这样确切，因此，在这里不再展开讨论。这是引起自然流产的免疫方面的原因。我们再来看，引起自然流产的第四位原因，环境因素子宫是胚胎胎儿的小环境，孕妇所处的环境，是胚胎胎儿的大环境。不管是小环境还是大环境，如果发生不利于母体和胚胎胎儿的情况，比如环境因素引起女性内分泌功能异常，甚至严重的生殖毒性物质可以导致生殖细胞的基因损害和遗传变异等，也都会间接或者直接的影响到胚胎胎儿的正常发育，发生流产、停育、早产、胎儿畸形或胎儿以及新生儿恶性肿瘤等。1.环境化学因素：环境中的很多化学物质都具有生殖毒性和遗传毒性，常见比如有机汞、铅、镉、砷、苯、甲醛、农药、过量烟酒、吸毒、滥用中药西药、麻醉气体（一氧
47、化碳）等都可影响胎儿发育及造成自然流产。2.环境物理因素：物理因素中，放射线的过量暴露，对胎儿的危害最大，孕前三个月中，输卵管造影、盆腔 X 线拍片等，容易造成染色体变异和早期流产；孕 411 周，X 线检查会造成胚胎发生中枢神经系统畸形；孕 1219 周，X 线检查能造成新生儿智力迟钝，几乎所有的放射诊断，都可能增加出生后发生白血病的风险，不管是孕前 3 个月使用还是怀孕之后。其次，严重的噪音和振动、过重的体力劳动，不应该从事的工作和家务，比如抬东西、搬家具等，也可以引起流产。电脑虽然一般不会造成自然流产，但过量的电磁辐射会影响未来宝宝各个器官的功能。特别需要说明的是，高温环境可以引起胚胎停
48、育。尤其是现在，家庭条件都好了，小两口大多数都有自己的房子，泡泡澡、洗洗桑拿、汗蒸一下等，都可以放松心情，是很好的缓解身体压力和心理压力的方式，但是，这些方式统统不适合孕前的未准父母和怀孕以后的孕妇，任何月份都不适合。容易因为温度的升高，造成胎儿热应激，胎死腹中。我的一个同事的表妹，结婚十年，是我的一个会员，因为多囊卵巢和输卵管不通，治疗了近两年才好不容易怀上孕，多囊患者容易因为黄体功能不足而早期流产，我曾经对她说过，过了 12 周，胎盘完善了，母子关系密切了，才算真正度过了危险期。一切还都比较顺利。过了 12 周以后，他们按奈不住的高兴，还曾经宴请亲朋好友，两口子终于要扬眉吐气了。女方对瑞士
49、情有独钟，两口子就决定趁着孕中期 5、6 个月的时候，去欧洲看看，临行前还来咨询了我好多情况，登机检查了、注意事项了等等。后来他们在欧洲旅行的非常惬意，打电话告诉她表姐说还要去北欧的瑞典芬兰，我过了两天才知道这个情况，赶紧对她表姐说，如果她们去芬兰瑞典，几乎肯定都会去做桑拿浴，这是绝对要不得的，大家有没有电视上看到过，瑞典的桑拿浴有些时候很疯狂，室温都能到 100 度。可是还没有等到联系，电话打来了，刚刚有了一个月的胎动已经没有了，我嘱咐过她们每天必须监测胎动，可没有想到，因为桑拿浴，又出意外了，这是一个血的教训。以至于后来同事的表妹又怀孕之后，连去郊区吃个樱桃，都要过来找我详详细细的咨询，记在本本上。前车之覆，后车之鉴，听过我讲座的朋友们不能重蹈覆辙。3.环境生物因素：生物因素也就可以理解为感染因素，尤其是导致宫内感染的生物因素。其实这一点大家应该都比较熟悉，仅仅有可能没有与自然流产联系在一起就是。优生四项大家肯定很熟悉，它是最主要的既可以造成流产又可以导致畸形的病原微生物。主要就是弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等。这个优生四项，最好是孕前准备的时候就进行检查，在孕前我们可以通过治疗以及避免与传染源的接触来阻断这几种高发
