1、卫生控经处叠苤查!生!旦箜垫鲞箍!翅鱼!也堕!翌!坚盟：!P!地!Q!：!垫垫：盟!：竺颅内软骨肉瘤的诊疗和预后分析曹晓昱张俊廷张力伟 吴震 贾桂军 王亮【摘要】 目的总结颅内软骨肉瘤的临床特点、诊疗方法和预后，为进一步改进颅内尤其是颅底软骨肉瘤的诊疗提供依据。方法对26例经病理证实的软骨肉瘤患者进行随访及回顾性分析，对其临床特点、治疗方案和预后进行分析和评价。结果 26例中24例病变位于颅底，1例位于幕上，1例位于松果体区，均行手术治疗。7例全切，15例近全切，4例大部切除。12例术后行普通放疗或伽玛刀治疗，随访到22例，随访时问为689个月(平均41个月)，4例死亡，余18例中9例脑神经功
2、能恢复正常，5例有轻度脑神经功能不全，4例脑神经功能较术前无改善或加重。结论颅内软骨肉瘤为恶性肿瘤，大部分源于颅底，首选手术治疗，术后选择性的行普通放疗或伽玛刀治疗，预后情况与肿瘤的切除程度及病理类型密切相关，大部分患者经积极治疗有较好的预后。【关键词】颅底；软骨肉瘤；显微外科手术；预后；病理Treatment and prognosis research of intracranial chondrosarcoma CAO Xiao-yu，ZHANG Junting，ZHANG Liwei，形U Zhen，JIA Cui-jun，WANG LiangDepartment of Neurosu
3、rgery，Bering Tiantan Hospital，Capital Medical University，Belting 100050，ChinaCorresponding author：ZHANG Junting，Email：zhangffuntin92003yahoocomcn【Abstract】 Objective Through study the clinical characteristics，diagnosis，treatment andprognosis of intracranial chondrosarcoma，to improve the management o
4、f this diseaseMethods Theclinical data of 26 cases of intracranial chondrosarcoma confirmed by pathology from Nov2004 to Sep201 1were analyzed retrospectively，then the data of result were valuedResults 24 cases from skull base，1case from supratentorial and 1 case from pineal region，they were all giv
5、en operatedOf 26 cases，7 cases oftotally resection，15 cases of subtotal resection and 4 cases of gross resectionThen the 12 cases weregiven radiotherapy22 cases were followed up for 6 months to 89 months(mean 41 months)，4 cases died，1 8 cases can recover daily lifeConclusions Intracranial chondrosar
6、coma are malignant tumors，and usuallyarise in skull base，surgery should be firstly performed，then the radiotherapy can be selected in some easesThe prognosis is related to the degree of resection and pathologyMost of cases can have a better outcomethough the active therapy【Key words】 Cranial base； C
7、hondrosarcoma； Microsurgery；Prognosis；Pathology颅内软骨肉瘤为软骨细胞生长的恶性肿瘤，源于胚胎期的软骨残留或硬膜成纤维细胞化生H J。临床上较为罕见，占颅内肿瘤015，好发于颅底旧J，诊断主要依靠病理。我科自2004年11月至2011年9月共收治经病理证实的颅内软骨肉瘤26例，随访到22例，对其临床资料和预后情况进行总结和分析。DOI：103760cmjissn1001-2346201209020基金项目：国家自然科学基金项目(81141028)；首都医学发展基金(20091040)；卫生部卫生公益性行业科研专项项目(200902004)作者单位：
8、100050首都医科大学附属北京天坛医院神经外科通信作者：张俊廷，Email：zhangjuntin92003yahooCOBcn923临床论著资料与方法1临床资料：26例中男17例，女9例；年龄663岁，平均379岁；病程1个月一3年，平均9个月。22例以相关周围脑神经功能障碍就诊，lo例伴有头痛，患者主诉依次为复视、眼球运动障碍()、视力下降(II)、面部麻木(V)、嗅觉减退(I)、耳鸣听力下降()、声音嘶哑或饮水呛咳(IX、X)等。2影像学表现及病变部位：患者术前均行MRI平扫和强化检查，16例术前行CT检查。MRI T1WI呈低、等信号，T2WI上为明显高信号，增强后肿瘤呈不均强化，较
9、一般脑内实质性肿瘤的强化程度显著。CT多显示不规则低、等密度肿块，有的伴有囊变、出血、钙化等。26例肿瘤的体积在MRI上测万方数据生堡控经处叠苤查垫!兰生!旦筮兰!鲞筮!翅垦!也盟型堕!垡。墅P!坐!Q!圣：!：!，盟垒!量大小为901021 em3(平均516 cm3)。其中幕上左顶枕l例，松果体区l例，余24例均位于颅底(2例合并颅内外沟通已进入蝶窦或筛窦)，其中位于岩骨、岩尖及岩斜区4例，单纯斜坡区3例，鞍区合并鞍旁海绵窦区5例，鞍区合并岩斜区3例，颈静脉孔区2例，小脑脑桥角区l例，前颅窝区4例，岩枕交界区2例。3手术方法：26例均行手术治疗，对于有脑神经功能障碍的患者，术前行神经电生理
10、检查，术中行神经电生理监测。根据病变部位选择手术人路，岩斜区多采用乙状窦前入路，鞍区或海绵窦区多采用额颞入路或合并断颧弓，颈静脉孔区采用耳后弧形外侧人路，小脑脑桥角区采用小脑脑桥角乙状窦后人路，前颅窝多采用冠切额底人路，岩枕交界区采用颞枕入路，对颅内外沟通肿瘤行开颅和经鼻内镜分次手术。结 果1手术及术后情况：本组7例全切除(图1)，15例近全切除，4例大部切除。2例因肿瘤较大或颅内外沟通分二次手术；1例因软骨肉瘤术后12个月行二次手术；1例因外院手术后26年(初次手术病理示软骨肉瘤)复发在我院行二次手术；1例因软骨肉瘤外院术后9个月复发在我院行二次手术，术后3年再次复发并行第三次手术。所有病例
11、术后l周内均复查头颅CT或MRI，术后无明显血肿。2例术后l周内出现脑脊液漏行腰大池引流后再无漏液。1例术后浅昏迷行头颅CT检查提示脑干缺血，并行气管切开，经积极治疗出院时已清醒。出院时脑神经功能障碍有9例改善，6例加重，11例无变化。住院期间无死亡病例。11例术后13个月行普通放射治疗，l例术后2个月行伽玛刀治疗。2病理结果：标准型18例(其中高分化10例、非高分化8例)，占69；黏液型4例(高分化2例、非高分化2例)，占15；间叶型4例，占15(图2)。3随访结果：随访到22例，失访4例，随访时间689个月(平均41个月)。4例死亡，其中l例因术后出现脑干缺血出院后1年内死亡，1例为三次手
12、术患者，第三次术后2年死亡(因复发未再治疗)，余2例病理均为间叶性软骨肉瘤，1例位于松果体区出院后1个月死亡(术前已有脑积水，死因不详)，1例为二次手术患者，第二次术后3个月死亡(广泛复发未再治疗)。其余18例中9例脑神经万方数据生堡弛经处型盘查!至!爿箜!鲞箜!塑鱼坐!堕!塑!蜡：!P!塑!塑!：!：!，盟!：!功能已恢复正常，5例有轻度脑神经功能不全，4例脑神经功能较术前无改善或加重。1例因颅内外沟通拟近期行经鼻内镜手术。4病理与预后关系：标准型和黏液型软骨肉瘤按照WHO标准将恶性程度分为高分化(I级)和非高分化(、级)，但本组未对两型的和级进行细分。为进一步评估其与预后的关系，将标准型和
13、黏膜型按高分化和非高分化进行合并，则两类中高分化12例，非高分化10例，共随访到高分化型10例，非高分化型8例；另随访到问叶型4例。结合病理结果，将随访时间分为第6个月、第1、2、3、4、5年六个阶段，总结相关年限的病例数和存活数，按照病理分型进行列表。表1可见，高分化型无死亡病例，非高分化型及问叶型各有2例死亡，分析得出死亡时间多集中在初次术后前2年，而在第3、4年无死亡，可见如果患者在术后2年内生存良好，且无明显复发，其预后一般较好。5复发情况及生存率：随访到22例中，有2例在初次术后1年内复发，1例二次术后3年后复发，7例已有半年以上未复查MRI，因此无法判断是否复发，其余12例近半年内
14、均复查MRI无复发。本组按照随访6个月、第1、2、3、4、5年(包含以上)的六阶段将软骨肉瘤的生存率进行计算分别为95(2122)、89(1618)、78(1114)、70(710)，67(46)、60(35)。讨 论软骨肉瘤约占颅底肿瘤的6L2j，好发于3050岁的人群，无性别差异旧J。患者多以脑神经麻痹就诊，其临床症状多与肿瘤所在颅内的部位相关。75的颅内软骨肉瘤位于颅底，其中中颅窝占64，中颅窝合并后颅窝占14，前颅窝占14，后颅窝占7_4 J。本组26例，男：女=17：9；颅底病变占24例，前、中、颅窝病变所占比例与国外文献报道的类似。软骨肉瘤诊断困难，本组仅2例术前诊断正确。本病常发
15、生在颅底软骨结合部，大多位于硬膜外，部分浸入硬膜，个别伴随颅内外沟通。MRI平扫T1为低、等信号，他为不均匀高信号，增强扫描为不均匀强化。颅底软骨肉瘤最容易与脊索瘤混淆，脊索瘤大多数发生于中线，而颅底软骨肉瘤偏离中线居一侧多见，很少一部分肿瘤起源于中线，软骨肉瘤钙化较脊索瘤常见。5 J。本组肿瘤体积较大，约901021 em3(平均516 cm3)。而Wanebo等o报道23例颅底软骨肉瘤的平均体积仅为245 em3。因此，本组肿瘤切除难度和手术风险较高。目前将颅内的软骨肉瘤分为三型：标准型、问叶型和黏液型“J。标准型光镜下可见肿瘤呈分叶状，小叶周边软骨细胞丰富，中央细胞成分较少，多见钙化与骨
16、化；一般再根据其细胞核大小、排列、核分裂像以及细胞核问隙情况又分为I级；I级多见，级少见。问叶型光镜下可见分化不良的圆形或纺锤形的原始问质细胞，其恶性程度高，是最具侵袭性的亚型，易复发和转移。黏液型光镜下可见小的圆形或星形细胞排列，其问有黏液样基质，生长相对缓慢，有一定的局部复发和转移可能“o。文献报道标准型、间叶型、黏液型各占62、30、8；其中标准型中I、级各占51、11，m级罕见o。本组标准型、问叶型和黏液型比例分别为69、15、15，同国外报道的有一定差异。软骨肉瘤在病理学上与脊索瘤鉴别困难时，则需借助免疫组化技术。软骨肉瘤来源于中胚层，其CK(一)、EMA(一)、S100(+)，Vi
17、mentin(+)；脊索瘤来源于外胚层，CK、EMA及S100均多为阳性H。软骨肉瘤术后放疗，包括普通放疗、伽玛刀治疗和质子放疗等。AustinSeymour等p o对28例低级别的软骨肉瘤术后行分次质子放射治疗，5年控制率为82。Debus等驯利用直线加速器立体定向放疗治疗8例颅底软骨肉瘤术后患者，5年的局部控制率为100。本组11例术后行普通放疗，1例行伽玛刀治疗，有1例出现放疗后的局部脑水肿经治疗后好转，2例因肿瘤未得到有效控制复发死亡，表1按病理分型总结相关年限的病例数和存活数(例)注：括号内数字表示存活数万方数据主堡盟经处型苤查!生!旦箜垫鲞筮!塑g!垫堕!翌!坚：!P!里!竺!Q!
18、：!：垫：盟堡12例有相关脑神经功能障碍加重，其余控制良好，未发现明显的放疗并发症，有1例开颅术后发现残留，行伽玛刀治疗后随访3年控制理想。多数学者目前主张对于恶性程度低的软骨肉瘤如果能全切除或近全切可以术后再观察，但对于有明显残留或性质不佳的软骨肉瘤术后应早期放疗旧1。相对而言，伽玛刀等立体放射治疗具有不良反应小、局部有效剂量高、周边重要神经保护性好等优势，且软骨肉瘤多为局部复发，较少发生转移，因此伽玛刀治疗多受推崇。软骨肉瘤的预后优于脊索瘤等颅底肿瘤，Almefty等“1对22例软骨肉瘤患者术后进行随访，平均随访时间为48个月，无死亡和复发病例。Wanebo等1则对23例进行平均97个月的
19、随访，5年生存率为93，10年生存率为71，部分病例10一20年后依然有复发，因此软骨肉瘤的有延迟复发倾向。本组5年生存率仅60与国外数据差异较大，分析原因如下：(1)随访时间大于5年的病例仅5例，死亡2例，1例为问叶性软骨肉瘤手术二次复发未继续治疗，1例肿瘤与脑干关系密切，术后发生脑干缺血，1年内死亡。(2)本组肿瘤体积平均为516 ClTl3，两倍于Wanebo等M o报道的245 cm3，因此术后并发症及病死率将会增高。(3)国外报道的病例中多为标准型的软骨肉瘤，且恶性程度低，多数为I级，复发率和病死率偏低；而本组病例的间叶型和非高分化型比例偏高。软骨肉瘤复发后病死率明显增加，而复发时间
20、多在初次术后的1年内。本组4例死亡病例有3例发生在初次术后的1个月一2年之间，可见如果患者在术后12年内无复发或死亡，预后会较理想。肿瘤的预后与病理类型密切相关，高分化的标准型和黏液型预后较好，间叶型预后差。但本组对幕上源于硬脑膜的1例间叶型和颅底1例间叶型的随访时间各为31个月和16个月，目前病情稳定无复发。本研究存在一定的局限性，如肿瘤体积较大和随访时问5年以上病例偏少等，这些因素导致对该病的总体预后评估有偏倚。但此26例软骨肉瘤的病例统计和随访是目前国内报道最多的一组(张文德等川曾报道9例)，将为深入研究颅内软骨肉瘤及改进其诊疗方案提供一些参考。综上所述，颅内软骨肉瘤多发于颅底，具有一定
21、的侵袭性，转移较罕见，治疗上主张在避免周围重要结构损伤的基础上尽量切除，有些颅内外沟通的病例可分次或联合颅底相关科室协作治疗，术后根据病理类型和影像学检查判定是否放疗。其预后与手术切除程度和病理类型密切相关，大多有较好预后，但恶性程度高的病理类型预后欠佳且病死率高。鉴于其易局部复发，需要定期复查以早期发现，根据情况决定再次手术或放疗。参考文献1 Bahr AL，Gayler BWCranial ehondrosareomasReport of fourcases and review ofthe literatureRadiology1977，124：1511562 Cianfriglia F
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