1、基因报告系统的建立及内容杨莉萍卫生部北京医院 药学部 临床药理室2013年 12月 24日内 容1. SNP与药物基因检测2. 药物基因检测报告的建立华法林相关基因氯吡格雷相关基因美托洛尔相关基因3. 报告单的结构4. 小结近 60%药物的不良反应与基因相关19912000年： 18份 ADR报告中，发生率最高的药物 -27个 60%（ 16个）与一种药酶基因多态性 (特别是 PM)有关 如卡马西平，氟西汀，布洛芬，丙咪嗪，异烟肼，萘普生，利福平，茶碱，异搏定，华法林，苯妥英若依据患者个体的基因多态性给药即可大大减少 ADR的发生 !人类基因研究的重大发现 人类基因总数： 3-3.5万个 说明
2、人类使用基因比其它物种高效。 基因分布： “热点”区域 基因密度高“荒漠”区域 不携带人类基因 基因密度： 在第 17、 19、 22号染色体上最高在第 X、 Y、 4、 18号染色体上密度较小 重复序列：大约 1/3以上基因组包含重复序列； 相同密码： 人与人之间 99.99%的基因密码是相同的 人类单核苷酸多态性（ SNP ）的比例约为 1/1250bp， 不同人群仅有 140万个核苷酸差异 ； 每个人都有自己的一套 SNP，它对“个性”起着决定的作用 。药物基因多态性存在于 药物代谢酶 （ P450、 TPMT、 UGT） 药物作用靶点 （ 1受体， G蛋白， -Adducin） 药物转
3、运载体 （ P-gp/MDR-1） 人类白细胞抗原 （ HLA-B*1502/*5801/*5701）药物效应和毒副作用的个体差异SNPSNP的特性 因人而异，由遗传差异决定，终生不变 与药物的疗效、不良反应有关SNP的检测 方法要求：检测出单个碱基的突变 结果要求：定性 报告是什么 样本要求：正常体细胞 血细胞检测结果的应用根据 “遗传特性 ”SNP的不同 给予适当的剂量 选择适当的药物 避免不当的药物临床意义 争取最佳疗效 避免不良反应 减少患者痛苦 减轻医保负担目前我院能 检测 的 基因 I 华法林 ： VKORC1； CYP2C9*3 他克莫司、环孢素： CYP3A5*3； CYP3A
4、4*1B 糖皮质激素类： PAI-1； ABCB1 卡马西平 、苯妥英钠： HLA-B*1502 别嘌醇 ： HLA-B *5801 伊立替康： UGT1A1*28 硝酸甘油： ALDH2 硫鸟嘌呤、 硫唑嘌呤 、巯基嘌呤 、 铂类 ： TPMT*3C 卡培他滨、氟尿嘧啶、替加氟尿嘧啶： DYPD*2A目前我院能 检测 的 基因 II氯吡格雷 伏立康唑 奈非那韦 CYP2C19*2奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 CYP2C19*3西酞普兰 依地普伦 舍 曲 林 CYP2C19*17目前我院能 检测 的 基因 III美托洛尔 卡维地洛 普罗帕酮 普奈洛尔阿米替林 去甲替林 氯米帕明 氟卡尼 CYP
5、2D6*2氟 西 汀 度洛西汀 帕罗西汀 丙米嗪 CYP2D6*5西酞普兰 文拉法辛 托莫西汀 多塞平 CYP2D6*10氟哌啶醇 珠氯噻醇 奥 氮 平 氯氮平 CYP2D6*14氟哌噻吨 阿立哌唑 利 培 酮 CYP2D6*2XN他莫昔芬 可 待 因 羟 考 酮 曲马多噻托溴铵 特比萘芬 氯雷他定内 容1. SNP与药物基因检测2. 药物基因检测报告的建立华法林相关基因氯吡格雷相关基因美托洛尔相关基因3. 报告单的结构4. 小结临床关心的药物与基因华法林氯吡格雷美托洛尔CYP2C9CYP2C19CYP2D6华法林： CYP2C9的底物CYP2C9*2 或 CYP2C9*3 基因携带者需要小剂
6、量华法林需要更长时间达到目标 INR值出血危险增加Aithal G P in Lancet (1999), Higashi MK in JAMA (2002)CYP2C9基因 3突变位点的发生率SNP 中国人（频率） 白人（频率）CYP2C9*1 0.963 0.77CYP2C9*2 0.001 0.15CYP2C9*3 0.036 0.08 DNA检测仪中给出的报告结果序号 检测 基因 检测位点 检测结 果 1 C YP 2C 9 *3 1075A C （ r s1057 910 ） AA ： C YP 2C 9 *1/ *1 野生型 2 VK O RC 1 - 1639G A （ r s9
7、923231 ） AA ： V K O R C 1 突变纯合型 个体化用药建议： 检测结果表明， C Y P 2 C 9 酶活性 正常 ，而 V K O R C 1 酶 表达水平 降低 。在此基础上，综合受检者年龄，体重，身高，性别和民族因素，建议华法林： （ 1 ）起始剂量 5 m g/ da y ，服用 4 天 ； （ 2 ） 从第 5 天开始 用维持 剂量 1. 7 - 3.7 m g/ d ； （ 3 ） 华法林的作用还 受合用药物 和其它因素 的 影响， 故仍需 根据 I N R 值调整剂量； （ 4 ） 维持 I N R 值 在 2 3 之间 。 说明： 华法林 的 抗凝 作用和引
8、起 出血 的副作用，主要 受环境因素 （ 年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素 K 摄入 ）和 遗传因素的影响。 已知 华法林的代谢酶 C YP 2 C 9 和 作用靶点（ VKO R C 1 ）遗传多态性 是主要的影响因 素 。相关性研究表明，患者性别、年龄、 身高、 体重以及 C YP 2 C 9和 VKOR C 1 基因多态性可 预测 5 0 6 0 % 的华法林剂量个体差异 。 人工判读后给出的报告结果CYP2C9酶活性正常VKORC1酶表达水平降低VKORC1: 华法林的靶点维生素 K环氧化物还原酶复合物 1（ VKORC1）1639 GA （ AA type or GG type)
9、GG 基因型携带者， VKOR表达 水平 正常 ，维生素 K循环 正常，华法林用量正常AA 基因型携带者， VKOR表达 水平下降，维生素 K循环 受限，华法林用量小GA 基因型携带者， VKOR表达 水平 部分 下降，维生素 K循环 部分受限，华法林用量适当减少VKORC1酶 的 表达 情况及影响3 mg/day7 mg/day药物基因检测对华法林的作用根据基因型 -环境因素 预测初始剂量 预测维持剂量华法林的初始剂量表 1. 药物基因组学指导的华法林起始剂量 (mg)VKORC1CYP2C9AA AC CCGG 10 10 7.5GA 10 7.5 5AA 5 5 5华法林的推荐剂量 I基
10、于 CYP2C9的及 VKORC1基因型，建议华法林的每日用量 (mg/d)VKORC1基因型CYP2C9基因型*1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3GG 5-7 5-7 3-4 3-4 3-4 0.5-2GA 5-7 3-4 3-4 3-4 0.5-2 0.5-2AA 3-4 3-4 0.5-2 0.5-2 0.5-2 0.5-2影响 华法林抗凝作用 的因素环境因素 ： 年龄、体重、疾病、饮食中维生素 K摄入遗传因素 ： 性别 代 谢 酶 ： CYP2C9遗传多态性 作用靶点 ： VKORC1遗传多态性华法林的推荐剂量 II在 基因型的 基础上综合受检者 年龄
11、 +体重 +身高 +性别 +民族 因素运用公式进行计算公式的出处国际华法林药物遗传学联盟Dada from: 4043 patientsValidation cohort: 1009 subjects公式的内涵报告什么 建议什么对华法林相关基因检测的 说明 华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受 环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素 K摄入）和遗传因素的影响 已知华法林的代谢酶 CYP2C9和作用靶点（ VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。 相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和 VKORC1基因多态性可预测 5060%的华法林剂量个体差异。DNA检测
12、仪中给出的报告结果AA： CYP2C9*1/*1野生型GA： VKORC1突变杂合型华法林 作用 相关基因 序号 检测基因 检测位点 检测结 果 1 C YP 2C 9 *3 1075A C （ r s1057 910 ） AA ： C YP 2C 9 *1/ *1 野生型 2 VK O RC 1 - 1639G A （ r s9923231 ） GA ： V K O R C 1 突变杂合 型 个体化用药建议： 检测结果表明， C Y P 2 C 9 酶活性 正常 ，而 V K O R C 1 酶 表达水平 部分 降低 。在此基础上，综合受检者年龄，体重，身高，性别和民族因素， 建议华法林：
13、（ 1 ）起始剂量 10 m g/ da y ，服用 4 天 ； （ 2 ） 从第 5 天开始 用维持 剂量 2. 5 - 4.5 m g/ d ； （ 3 ） 华法林的作用还 受合用药物 和其它因素 的影响， 故仍需 根据 I N R 值调整剂量； （ 4 ） 维持 I N R 值 在 2 3 之间 。 说明： 华法林 的 抗凝 作用和引起 出血 的副作用，主要 受环境因素 （ 年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素 K 摄入 ）和 遗传因素的影响。 已知 华法林的代谢酶 C YP 2 C 9 和 作用靶点（ VKO R C 1 ）遗传多态性 是主要的影响因 素 。相关性研究表明，患者性别、年龄、 身高、 体重以及 C YP 2 C 9和 VKOR C 1 基因多态性可 预测 5 0 6 0 % 的华法林剂量个体差异 。 DNA检测仪中给出的报告结果AC： CYP2C9*1/*3突变杂合型AA： VKORC1突变 纯 合 型
