班级成员寒暑假留校成员申请表（示例）申 请尊敬的班主任 X 老师：我是 XXXXX 班学生 XXX，学号 XXXXXXXXXX，家住 XX 省 XX 市 XX 乡 XX 村XX 组，因 XXXXXXXXXX 原因，经与父母 XXXXXXXX 联系，同意申请寒（暑）假期间留校。我在武汉的联系电话为 XXXXXXXX，家长 XXXX 的联系电话为 XXXXXXXX。在此期间，我保证：1服从学校统一管理，在留校期间对个人人身与交通安全承担责任。2不做任何违反国家法律法规的事情。3每周与家长电话联系不少于一次。敬请学院批准为谢。致敬礼请假人：XXXXX 年 X 月 X 日班级成员寒暑假留校成员名单（24-1）班级 留校负责人： 手机： 寝室电话： 学号 姓名 寝室号请假条是否合乎规定格式学号 姓名 寝室号请假条是否合乎规定格式合计： 人，其中男生 人，女生 人备注：1该表填写与上交时间由系部另行通知。2该表要求一式两份填写，必须班主任签字后上交。3该表必须班主任签字后，且连同符合规定格式的全体同学申请书一并上交。填表人及时间： 班主任签字及时间：
