1、 问题1 什么是反常呼吸?如何急救? 多根多处肋骨骨折,特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化,产生反常呼吸运动,吸气时,软化区的胸壁内陷,呼气时,该区胸壁向外鼓出,此类胸廓称为连枷胸。处理时,可采用牵引固定或厚棉垫加压包扎以消除或减轻反常呼吸,促使伤侧肺复张。2 气胸分几类?如何急救? 气胸分三类:闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸闭合性气胸:小量气胸无需治疗,自行吸收,大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气,减轻肺萎陷,必要时行胸膜腔闭式引流术,以排除积气,促进肺及早膨胀。开放性气胸:变开放为闭合。用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口,再用胶布或绷带包扎固定。张力性气胸:立即排气减压。在伤侧锁
2、骨中线第二肋间用粗针头刺入胸膜腔,以降低胸膜腔内压力。第四节 胸部外科病人一般护理 三 胸膜腔闭式引流病人的护理 P258 页一)解剖生理:胸腔:胸腔分成三部分1、右肺间隙:有右肺及其壁层脏层两层胸膜。2、左肺间隙:有左肺及其壁层脏层两层胸膜。3、纵膈:胸腔的中心,在两个肺间隙之间有食管、气管、大血管、心脏和心包。胸膜腔:两层胸膜分别覆盖于肺表面及衬附胸腔内面,前者称脏层胸膜,后者称壁层胸膜,脏壁层胸膜之间为胸膜腔,它们形成左右两个不相通的胸膜腔。正常情况下,两层胸膜之间并无间隔,只是一个潜在的间隙,其内有一层由少量浆液组成的薄膜,此薄膜有滑润作用又有粘性,产生吸力,使肺保持在膨胀状态,胸膜腔
3、内总保持负压,吸气时负压加大,相当-8-10cmH2O,呼气时负压减少或消失 -3-5cmH2O。一个稳定的负压对正常呼吸是重要的,可以产生吸力,预防肺萎陷。所以说胸膜腔是一个密闭的(左右不相通,与外界不相通)潜在的腔隙,内有负压,起到防止肺萎陷,促使肺膨胀的作用二) 、原理:闭式胸膜腔引流是根据胸膜腔的生理特点设计的,依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内;当胸膜腔内恢复负压时,水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,防止空气进入胸膜腔。由于引流管有足够的垂直长度和地心引力作用,水封瓶内的液体只能在引流管的下端形成一定高
4、度的水柱,不能被吸至胸腔内,从而达到胸膜腔引流和减压的目的。三) 、作用:1、排除积液。2、排除积气。3、重建负压,使肺复张。4、平衡压力,预防纵膈移位及肺萎陷。5、发现胸腔内活动性出血,支气管残端瘘,食管胸膜瘘等。四)适应症 外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。五)胸膜腔引流管安放位置:1、排除气体:一般放置在患侧第 2 肋间隙锁骨中线处。2、引流血液:常放置在患侧第 6-8 肋间隙,腋中线或腋后线处。3、引流脓液:应放置在脓腔最低位。六)装置:1、胸腔引流管:安置于胸膜腔的无菌橡胶管,大约 100cm 长,另一端接于水封瓶。2、水封瓶:2000-3000ml 的广口瓶,有长
5、短两根玻璃管贯穿橡胶瓶塞,瓶内倒入无菌生理盐水,短管在水面上,与大气相通,长玻璃管即水封管位于液面下 3-4cm,与胸腔引流管相接,使胸膜腔与外界隔离。七)护理:1、有效体位:取半卧位,利于呼吸,利于引流。2、保持无菌:胸膜腔引流装置,使用前应全部灭菌,使用中严格执行无菌操作规程,防止感染。3、保持管道的密闭:使用前仔细检查,注意引流管有无裂缝,引流瓶有无破损,各衔接处是否密封,皮肤切口处包盖严密,更换引流瓶时,夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔。4、妥善固定:引流管一般长约 100cm,妥善固定于床旁,以免因翻身、牵拉等而脱出,下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,注意防止引流管连接处脱落及损坏引
6、流瓶。5、保持引流通畅:1)水封瓶液面应低于胸膜腔出口平面 60cm。2)定时挤压,以免管腔被凝血块或脓块堵塞。3)防止引流管折叠、扭曲、受压。4)鼓励病人咳嗽及深呼吸,促使胸膜腔内气体及液体排出,使肺复张。5)观察引流管是否通畅:观察引流管是否继续排出气体和液体;观察长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动,正常水柱上下波动约 4-6cm。玻璃管水柱随呼吸无波动时,有两种情况,一种是引流管被血块堵塞,失去引流作用,病人出现胸闷气促,应从上而下挤压引流管,或负压间断抽吸,以促使其通畅,并报告医生。另一种是肺膨胀良好,已无残腔,为正常,可拔管。6、观察并记录引流液的量、性状及引流速度,若术后持续引出血
7、性液体,每小时超过 200ml,说明有胸腔内出血,若伴有愈来愈多的气泡逸出,表示有肺裂伤或支气管裂伤,应及时报告医生处理。每日更换引流瓶,更换时应注意,1)严格执行无菌操作。2)换瓶时须用止血钳将引流管近端钳闭,以免空气进入胸膜腔。3)用无菌生理盐水更换。4)注意测量并记录 24 小时引流量。7、发生意外,应及时正确处理。1)水封瓶破裂或连接部位脱节,应立即将引流管折叠后捏紧,勿使漏气,更换新的无菌引流装置。2)引流管脱落,应及时用手指捏住伤口皮肤,消毒后以无菌凡士林敷料封闭,报告医生做进一步处理。8、拔管指征:(1) 时间 48-72 小时。(2) 引流液明显减少,颜色变淡,24 小时引流液
8、小于 50ml,脓液少于 10ml。(3) x 线胸片示肺膨胀良好,无积液积气。(4) 一般情况好,病人无呼吸困难。拔管:嘱病人深吸一口气后屏气拔管,迅速用凡士林厚纱布覆盖。9、拔管后观察:拔管后 24 小时应注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等现象,如发现异常,及时处理。 气胸病人作闭式胸膜腔引流,这幅图哪些是错误的?为什么?错误:1)卧位 2)摆管位置 3)无水封管 4)无生理盐水。开胸手术前后护理护理评估一)术前评估1 健康史 了解病人的一般资料、家庭史、既往史。2 身体状况 主要症状、营养状况、辅助检查结果及重要器官功能。3 心理和社会支持情况 病人心理、家
9、人关心、经济情况。二)术后评估术中情况、生命体征、伤口与各引流管情况、病人心理状态与认知程度,是否配合。护理诊断一)气体交换受损 与肺组织病变、手术、麻醉等因素有关。二)低效性呼吸形态 与肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物储留、肺换气功能降低有关。三)清理呼吸道无效(低效) 与麻醉、痰液粘稠、咳嗽无力有关。四)焦虑/恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。五)疼痛 与手术所致组织损伤有关。六)营养失调:低于机体需要量 与进食减少或不能进食、消耗增加有关。七)体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。八)潜在并发症 出血、感染、肺不张、肺部感染、肺水肿、心律失常、支气管胸膜瘘、吻合口瘘
10、、乳糜胸。护理措施一)术前护理1 呼吸道准备 戒烟、加强口腔护理、保持呼吸道通畅,有效咳痰,必要时行体位引流、应用抗生素控制感染。2 加强营养,提高机体抵抗力 指导病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食,以增强体质,促进术后愈合,必要时尊医嘱静脉补充营养,贫血严重的病人,纠正贫血适当输血。3 手术前宣教指导1)向病人讲解疾病有关知识,说明手术的必要性,拟行手术,麻醉方法,参观监护室,做过手术的病友介绍经验,消除焦虑、恐惧。2)术前指导,指导病人深呼吸,有效咳嗽排痰(讲解咳痰方法) ;指导病人活动,四肢运动,防止血栓,维持关节全范围运动及正常姿势;讲解术前禁食水、留置尿管胃管及术后安置
11、胸膜腔引流管、吸氧、输液等治疗的必要性及重要性,取得病人的配合。3)动员亲属给病人以心理上及经济上的全力支持,并向其亲属说明可能发生的术中意外情况及术后并发症。二)术后护理 开胸术为较大手术,术后病情变化急剧,凶险,需将病人安置在监护室,准备好抢救物品、药品,密切观察其病情变化,及时发现,及时处理。1 卧位 护士应依据病人的病情需要而采取正确卧位。1)全麻未醒病人应取平卧位,头偏一侧,防止呕吐物反流引起吸入性肺炎及窒息等肺部并发症。2)全麻清醒,生命体征平稳可取半卧位,目的一是利于胸膜腔引流,二是利于呼吸。3)肺节切除或楔形切除术,侧卧位时应取健侧卧位以促进患侧肺组织扩张,全肺切除应避免过度侧
12、卧,可采取 14 侧卧位,以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。4)如为休克血压,可采取中凹卧位,抬高头胸部 20 度有利于呼吸,抬高下肢30 度有利于静脉血回流,增加心输出量。2 吸氧 开胸手术后,由于胸膜腔内负压改变,肺切除术后肺通气量和弥散面积减少,麻醉剂抑制,伤口疼痛,肺膨胀不全等,会造成不同程度的缺氧,所以术后常规吸氧,以提高血氧含量及动脉血氧饱和度。临床目前常规面罩吸氧 5-8升/分,流量较鼻导管吸氧大(3-5 升/分) ,效果较好。3 维持呼吸道通畅 最为重要。保持呼吸道通畅是开胸术后最重要的一项护理,有五种方法。1)鼓励病人深呼吸,吹气球,吹瓶,呼吸功能锻炼,自行有
13、效咳嗽排痰。2)协助空掌拍背,指压胸骨切迹上方气管,刺激环甲膜,反射性引起咳嗽排痰。3)痰液粘稠不易咳出者给予雾化吸入,以稀释痰液利于痰液排除。氧气雾化吸入,对于缺氧患者在不中断吸氧情况下同时雾化,达到稀释痰液的目的。雾化液配制:NS100ml 内加入庆大霉素 8 万单位、糜蛋白酶 4000 单位达到消炎稀释痰液的目的,另外还可用氨茶碱解痉,地塞米松消除粘摸水肿。4)吸痰,对于痰液多且粘稠,年老体弱无力咳痰时采用。吸痰时,嘱病人深吸气或咳嗽,易进入气管。对于全肺切除术病人吸痰时不宜过深,否则极易刺破支气管残端吻合口,吻合口位置较高,在隆突下方。5)气管切开 呼吸道阻塞有生命危险时,为抢救病人生
14、命给予气管切开后吸痰。4 严密观察生命体征及病情1)术后接多功能监护仪,持续监测心电图、心率、心律、血压、血氧饱和度变化,据病情每 15 分钟至 2 小时记录一次。2)每 4-6 小时测时间体温,体温偏低时,注意保暖,加盖棉被;体温过高,给予物理降温,术后三天内由于手术切口吸收热,体温常在 38 度左右,无需特殊处理。术后 7-10 日出现高热,应考虑有无伤口及胸内继发感染。3)注意有无房早,室早,房颤,室颤,传导阻滞等心律失常,如有异常及时报告处理。4)疼痛、缺氧、烦躁、输液输血过快可引起血压升高,而血容量不足、心功能不全、心律失常等可导致血压下降,注意病人有无术前高血压。5)注意观察呼吸的
15、频率及幅度,有无呼吸窘迫的现象,术后发热、缺氧、疼痛可出现呼吸浅而快,酸中毒可出现呼吸深而快。6)观察血氧饱和度,应大于 95%,如过低应考虑病人肺功能情况,有效吸氧,及时排痰。7)中心静脉压,反映心功能及血容量情况,正常值 5-12cmH2O。8)注意末梢温度及皮肤色泽5 减轻疼痛,增进舒适 应用止痛剂,安排舒适体位,咳痰时按压胸部伤口。6 维持体液平衡,补充营养1)严格掌握输液的量及速度,全肺切除输液速度控制在 20-30 滴/ 分,老人、小儿、心功能不全输液速度应慢,防止肺水肿的发生。对于食道手术后的病人,因术后 5-7 天不能进食,即要补丢失量,又要补生理需要量,因而输液量较多,大约
16、2500-3000ml/天,速度宜快 50-60 滴/分,如病人心肺功能差,应遵医嘱适量控制输液速度。2)记录出入液量,维持体液平衡。3)指导患者合理进食,增加营养,易吃高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食,提高机体抵抗力,促进伤口愈合。肺部及纵隔手术后第一天肠蠕动恢复即可进食,给予清淡流食、半流食,无不适进普食。食道手术后的病人,因为食管缺乏浆膜层,血运不丰富,吻合口愈合慢,应禁食水 4-5 日,禁食水期间不可下咽唾液, ,并持续胃肠减压以引出胃内积液积气以免感染造成吻合口瘘,术后 5-6 日开始进食,给予全量清流质,每 2 小时给100ml,每日 6 次,逐渐过渡到半流及软食。进食后注意
17、下列几项:(1) 应少食多餐,防止进食过多,速度过快,特别是食管胃吻合术的病人,因为是胸腔胃,进食后,胃压迫肺可引起进食后胸闷,呼吸困难等症状,压迫心脏可出现心悸现象。 (2)食管癌切除术后,胃液易返流至食管,病人有泛酸、呕吐等症状,平卧加重,嘱病人饭后不宜平卧,应散散步或取半卧位,以免食物返流。 (3)避免进食生、烫、冷、硬、刺激性食物,质硬的药片可碾碎后服用,避免进食带骨刺的肉类,花生,豆类等,以免引起吻合口瘘。7 伤口护理 观察伤口敷料有无渗血渗液,如有异常及时报告医师处理。8 胸腔闭式引流的护理 密切观察引流液的量色性状,每小时引流 100-200 时,连续 3 小时,应考虑有活动性出血,需立即通知医生。全肺切除者,应钳闭引流管,以减轻或纠正明显的纵隔移位。9 活动与休息 鼓励病人早日下床活动,目的是预防肺不张,改善呼吸循环功能,增进食欲,振奋精神。指导病人适量活动。 (具体方法)10 心理护理 针对不同的患者做好心理护理,使病人配合治疗护理,主动参与,早日康复,减少并发症。