1、入 院 记 录姓 名 ： 黄 发 英 出 生 地 ： 吉 水 县性 别 ： 女 性 民 族 ： 汉 族年 龄 ： 52 岁 入 院 日 期 ： 2013 年 11 月 28 日婚 姻 ： 已 婚 记 录 日 期 ： 2013 年 11 月 28 日职 业 ： 农 民 病 史 陈 述 者 ： 患 者工 作 单 位 ： 无 住 址 ： 乌 江 镇 乌 江 村 乌 江 组因 头 晕 、 视 物 旋 转 半 天 入 院 。患 者 缘 于 半 天 前 无 诱 因 突 然 出 现 头 晕 ， 视 物 旋 转 ， 变 动 体 位 及 头 位 时感 头 晕 更 为 明 显 ， 并 伴 有 自 身 晃 动 感
2、， 以 致 不 敢 随 意 变 动 体 位 和 转 头 ， 无视 物 成 双 ， 有 左 侧 耳 鸣 ， 无 听 力 下 降 ， 恶 心 ， 无 呕 吐 ， 无 发 热 ， 四 肢 活 动正 常 ， 故 急 入 我 院 求 治 ， 门 诊 以 “眩 晕 症 “收 入 我 科 。 患 者 自 起 病 以 来 ，神 志 清 楚 ， 言 语 清 晰 ， 睡 眠 尚 可 ， 大 小 便 正 常 。既 往 体 健 ， 否 认 有 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 高 血 压 等 病 史 。 否 认 有 肝 炎 、 肺结 核 、 伤 寒 等 传 染 病 史 ， 无 外 伤 手 术 史 及 输 血 史 ， 无
3、 药 物 、 食 物 中 毒 过 敏 史 。预 防 接 种 史 不 详 。出 生 原 籍 ， 未 到 过 任 何 流 行 病 疫 区 ， 无 疫 水 接 触 史 。 无 特 殊 嗜 好 。 生活 环 境 可 ， 无 工 业 毒 物 接 触 史 ， 无 冶 游 史 。适 龄 结 婚 ， 育 有 3 个 小 孩 ， 均 健 在 ， 爱 人 体 健 。否 认 有 家 族 遗 传 病 史 。体 温 36.5 呼 吸 20 次 /分 脉 搏 85 次 /分 血 压 120/60mmHg发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 体 型 一 般 ， 神 志 清 楚 ， 急 性 病 容 ， 主 动 体 位 ，查
4、 体 合 作 ， 扶 入 病 房 。 全 身 皮 肤 、 粘 膜 无 黄 染 及 出 血 点 ， 浅 表 淋 巴 结 未 触 及肿 大 。 巩 膜 无 黄 染 ， 双 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 3.0mm， 对 光 反 射 灵 敏 ， 鼻中 隔 无 偏 曲 ， 鼻 腔 无 异 常 分 泌 物 ， 外 耳 道 无 异 常 分 泌 物 。 唇 无 发 绀 ， 咽 不红 ， 扁 桃 体 无 肿 大 。 颈 软 ， 颈 静 脉 无 怒 张 ， 气 管 居 中 ， 甲 状 腺 无 肿 大 。 胸廓 对 称 无 畸 形 ， 触 诊 语 颤 双 侧 对 称 ， 叩 诊 呈 清 音 ， 双 肺
5、听 诊 呼 吸 音 清 ， 双肺 未 闻 及 干 、 湿 性 罗 音 ,未 闻 及 胸 膜 摩 擦 音 。 心 前 区 无 异 常 隆 起 ， 心 尖 搏动 位 于 第 五 肋 间 隙 左 锁 骨 中 线 处 ， 心 率 85 次 /分 ， 心 律 齐 。 未 见 异 常 搏 动 ，未 及 震 颤 ， 未 听 及 心 脏 杂 音 ， 无 心 包 摩 擦 音 ， 周 围 血 管 征 阴 性 。 腹 部 平 坦 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 未 触 及 肿 大 ， 肝 区 及 肾 区 无 叩 击 痛 ， 肠 鸣 音 正 常 ， 未 闻及 血 管 杂 音 ， 肛 门 及 外 生 殖 器
6、未 检 出 异 常 。 脊 柱 呈 正 常 生 理 弯 曲 。神 经 专 科 检 查 ： 神 志 清 楚 ， 言 语 清 晰 ， 右 利 手 ， 理 解 力 、 记 忆 力 、 定向 力 正 常 ， 双 侧 嗅 觉 粗 测 正 常 ， 双 侧 视 力 和 视 野 粗 测 正 常 。 双 瞳 孔 等 大 等圆 ， 直 径 约 3.0mm， 对 光 反 射 灵 敏 ， 双 眼 球 各 方 向 运 动 自 如 ， 无 复 视 及 眼震 ， 咀 嚼 有 力 ， 双 睑 闭 合 完 全 ， 双 侧 额 纹 对 称 ， 双 侧 鼻 唇 沟 对 称 ， 口 角无 偏 斜 。 双 耳 听 力 正 常 ， 双 侧 腭 弓 运 动 对 称 ， 悬 雍 垂 居 中 ， 咽 反 射 灵 敏 ， 饮 水无 呛 咳 ， 伸 舌 居 中 。 四 肢 肢 体 肌 力 、 肌 张 力 正 常 。 深 浅 感 觉 正 常 ， 共 济 运动 正 常 ， 双 侧 腱 反 射 正 常 ， 双 侧 Babinski 征 阴 性 ， 颈 软 无 抵 抗 ， 克 氏 征阴 性 。辅 助 检 查 ： 无 。初 步 诊 断 ：眩 晕 症入 院 医 师 ：2013 年 11 月 28 日
