1、话说ERCP,的定义,ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为ERCP ERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的重要诊治方法,ERCP简介,ERCP简介,ERCP的发展史,1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。 我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP。 经过30多年的发展，目前ERCP已经成
2、为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法。 90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。90年代以后以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治疗中。,ERCP现状,以治疗性ERCP占绝大多数 北京地区，上海地区，天津，广东ERCP开展普及县级医院可以常规开展 ERCP成功率由70年代84提高到90年代91,ERCP现状,我院已成功开展ERCP，常规进行ERCP.EST.内镜下胆总管取石.胆管内外引流治疗梗阻性黄疸.胆管细胞刷检等操作。我院拥有先进的ERCP设备，拥有强大技术团队。也得普外科及介入室等相关科室的大力支持。,ERCP的临床应用,诊断性ERCP的临床应
3、用,适应证： 1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者. 2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者. 3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者. 4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者.,5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者. 6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的 患者. 7.因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行Oddi 括约肌测压者. 8.因胰胆病变需内镜下治疗者. 9.急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需 紧急引流及治疗者.,治疗性ERCP的临床应用,胆总管结石的ERCP诊治 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术
4、 胰腺疾病的ERCP诊治,胆总管结石,胆总管结石的ERCP诊治,碎石网篮的应用,胆总管结石碎石取石术,胆囊结石合并胆总管结石治疗方案,微创治疗方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD 然后尽快LC（腹腔镜胆囊切除术）,微创治疗方案优势,治愈率高，残余结石率低 创伤小，恢复快，并发症少 内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以避免胆总管探察取石并留置T型管 ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结石也可再次内镜下取石,传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点： 1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代医学
5、现代化、高科技化的特征。 2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。 3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。 4、 ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降低。,胆总管结石的支架治疗,对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。 长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。,胆管stent引流（ERBD）,ERCP ERBD 反复更换,胆总管结石的鼻胆管引流的应用,是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次
6、内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。,胆管良恶性狭窄的ERCP诊治,胆管狭窄的ERCP诊断,通过血液检验和一线的影像检查(如腹部超声、CT , MRI/MRCP等)，通常可确立诊断。 ERCP作为二线的检查手段，于上述检查仍不能确诊，或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断。 胆管造影检查(ERC)具有较高的敏感性和特异性,胆管狭窄的ERCP诊断,细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足30% ERCP下实施经口胆道镜检查 经乳头插入高频超声探头(1230 MHz )，Ultrasonography, IDUS )诊断胆管恶性狭窄的敏感性和特异性在85%左右,胆
7、管狭窄ERCP治疗的常用方法,内镜下鼻胆管引流(ENBD) 手术前短时间减压引流合并化脓性胆管炎;胆管引流区域十分有限的病例，或治疗效果难以判断，用作“试验性”引流;治疗方案尚未确定，可用作“过渡性”引流。,胆管狭窄ERCP治疗的常用方法,内镜下鼻胆管引流(ENBD),胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 塑料支架引流术ERBD,德国Soehendra教授1979年率先报道与ENBD比较恢复了胆汁的生理流向，术后无需特殊护理，适于长期引流,适应证,恶性肿瘤所致胆道梗阻 良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄段支撑使用 胆瘘,胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 金属胆道支架,主要用于不能根治性切除的恶性胆
8、管狭窄/梗阻的治疗，最好是引流胆系较丰富、预计存活期超过6个月的患者,EMBD和ERBD（金属塑料支架）,胆管恶性梗阻,总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支架更高，平均通畅期在912个月，总的临床疗效优于塑料支架，尤其对于预计生存期超过6个月的病例具有更高的成本效益比,肝门部恶性梗阻多支架引流,PTC联合法,EUS穿刺,Bataille L, GIE 2002; 55:740.,硬化性胆管炎,根据胆管狭窄部位 ENBD ERBD,胆道蛔虫症,乳头部嵌顿-直接用内镜取出,胆管内死蛔虫,ERCP EST 取残蛔虫,胆漏的内镜处理,ERBDENBD,乳头部肿瘤的内镜治疗,胰腺疾病的ERCP诊治,急性
9、胆源性胰腺炎(Acute Biliary Pancreatitis, ABP),ABP是指由胆道疾病(如结石、寄生虫、乳头狭窄等)引发的急性胰腺炎。在我国胆源性是急性胰腺炎最常见的病因，占55.4%58.7%。,怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、 CT, MRCP, EUS等检查，有以下情况可确诊或高 度怀疑ABP: 胆红素、转氨酶、转氨酶升高， 影像检查发现胆管结石或胆管扩张。 建议选用非创伤性检查手段(如MRCP, EUS)确立 诊断，EUS对胆管微小结石的诊断价值更大，不建 议实施诊断性ERCP，尤其是ABP可能性较低的患 者。,重症ABP，或最初判断是轻症病例但在治疗中病情
10、恶化者，条件许可应行紧急ERCP;重症ABP建议在发病72 h内(最好在住院24 h内)行ERCP/ES T，有利于降低并发症和死亡率。 轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行紧急ERCP，除非存在胆道感染或梗阻;当胆源性胰腺炎恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术(如LC)。,ABP的内镜下治疗应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，切实达到解除胆道梗阻和控制感染的目的。 胆石性胰腺炎ERCP过程中不论是否发现结石一般均应行括约肌切开(EST ); 如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石;病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施(如鼻胆管引
11、流)，待病情稳定后再择期介入去除病因。,胰腺分裂症（PD）,ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和不完全型两个亚型。 高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查，还可了解胰腺实质的影像改变，有逐步替代ERCP进行诊断的趋势。,无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗。 大量的临床荟萃资料显示，内镜治疗的症状缓解率( 69.4%)与手术治疗的效果(74.9%)相当。,胰腺分裂症,主副胰管完全分离,主副胰管之间有交通,内镜治疗PD的方法主要是副
12、乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。 为预防支架引起胰管损伤，建议行副乳头切开加支架短期引流; 如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间; 如有胰石存在，可应用各种方法(包括ESWL)予以清除。,奥狄氏括约肌功能障碍(Sphincter of OddiDysfunction，SOD),SOD是急性复发性胰腺炎的重要原因，约占不明原因胰腺炎的1/32/3，常见于女性及胆囊切除术后患者。 SOD诊断的金标准是ERCP下进行括约肌压力测定(SOM )，括约肌基础压力 40 mmHg有助于诊断的确立。 怀疑SOD的患者进行ERCP/S OM具有较高的风险，术后胰腺炎(
13、PEP)的发生率高达20%30%。建议降低灌注速率(每腔0.050.1ml/min )，采用吸引式或固态测压系统，限制胰管测压时间，有助于降低PEP的风险。,I型患者可不必行SOM，可直接接受括约肌切开(EST)治疗;II型、III型患者在行EST前可考虑实施SOM。,ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用,假性囊肿,早期的假性囊肿有自行吸收的可能，无症状的小囊肿一般无需处理;如果囊肿持续存在、迅速增大(6 cm )、伴有临床症状(如腹痛、胃流出道梗阻、黄疸等)、出现并发症(如感染、出血、破裂等)时需进行临床处理。,胰腺假性囊肿的处理首选内镜治疗，不适合内镜治疗或内镜处理失败的病例可考虑经皮引流或手术
14、治疗。内镜下引流胰腺假性囊肿的成功率可达82%89%，复发率4%18%，其疗效与手术治疗相仿。,内镜下胰腺囊肿引流可采用经乳头引流、经胃肠壁造瘘引流，或两者联合应用 。 经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。经乳头引流失败或效果不佳时，可考虑经胃肠壁造瘘引流。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流。,内镜下经胃肠壁造瘘引流，适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离10 mm的有症状假性囊肿。穿刺前建议行EUS检查，选择合适的病例及最佳穿刺部位，必要时也可在EUS引导和/或X线监视下完成穿刺置管。,内镜下治疗已成熟的胰腺坏死灶、胰腺脓肿尚存争议，但对于有经验的内镜医生和单位，可选择性开展经胃肠壁造瘘引流和/或坏死组织清除术;一些回顾性系列报道显示该方法有较好的近期疗效，但远期疗效尚待进一步观察。,ERCP动画演示,THANK YOU,谢谢！,
