1、山东省百日咳疑似病例个案调查表编号： 37040104002-2014-00380 调查单位： 一、一般情况1、患者姓名： 刘昭鑫 性别：（1） 男（2） 女 2、出生日期： 2013 年 11 月 25 日； 年龄 岁 2 月 /3、家长姓名： 刘胜 联系电话： 13563288322 4、家庭住址： 洪绪镇玉楼村 5、居住状况：（1）集中儿童 （2 ）散居儿童 （3）小学生（4）其他 托幼机构或学校名称和地址： 6、发病日期： 2014 年 2 月 1 日 /7、初诊日期： 2014 年 2 月 1 日 /8、确诊日期： 2014 年 2 月 19 日 /9、报告日期： 2014 年 2
2、月 19 日 /10、报告单位： 山东大学 齐鲁儿童医院 11、住院日期： 2014 年 2 月 1 日； 出院日期： 2014 年 2 月 19 日12、住院医院： 山东大学齐鲁 儿童医院 13、既往史： 有：a. 佝偻病 b. 营养不良 c. 其它疾病 无二、临床情况1、主要症状：发热、体温 38.6 ，阵发性痉咳持续 天，鸡鸣声、面红、出汗、口唇青紫 、颈静脉怒张、呕吐、咳血、鼻衄、结膜出血、眼 睑浮肿、睡眠不安、憋气 、窒息、惊厥、其它 2、治疗情况：开始治疗日期 2014.2.1 曾用中药 曾用西药 抗菌素开始使用日期及天数： 2014 年 2 月 1 日 天 3、辅助检查：百日咳培
3、养 日期 WBC 总数 分类：淋巴 中性 其它 化验日期 4、抗体检测：第一次采血日期（急性期） 结果 第二次采血日期（恢复期） 结果 5、合并症： 有 喉炎、肺炎、肺气肿、支气管 扩张、 脑病、其它 无6、临床转归：（1）痊愈；（2）好转 ；（3）死亡 三、流行病学史1、预防接种史：基础免疫日期 加强免疫日期 未种原因 未到日期 发病至末次接种时间 2014 年 1 月2、可疑传染源：病前有、无接触过同样的病人，接触日期 接触地点 续发情况： 有 无 四、疫源地处理情况（特别是集体 单位的疫源地）家中及其周围环境进行消毒， 被褥衣物在阳光下爆嗮， 家中要勤开窗通风 . 调查人 宋艳伟 调查日期 2014 年 2 月 20 日上 报 日 期 ： 2014.2.19 上 报 人 ： 周 晓文
