1、,新生儿总论,临淄区人民医院 新生儿病房祝仁霞,目的要求,1、掌握下列定义：围产期、足月儿、早产儿、过期产儿、大于胎龄儿、小于胎龄儿、低出生体重儿、巨大儿、高危儿。 2、掌握正常足月儿的特点和护理。,概 述 正常足月儿和早产儿的特点与护理,概 述 正常足月儿和早产儿的特点与护理,概 述,常用定义 新生儿分类,新生儿学 (neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科 perinatology,新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿,围生期 perinatal period 产前、产时、产后的一个特定时期,妊娠28w(胎儿体重约100
2、0克)生后7天妊娠20w(胎儿体重约500克) 生后28天妊娠28w 生后28天WHO和国际疾病分类ICD-10定义:孕22w生后7天,与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,常用定义 新生儿分类,新生儿分类,根据出生时胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant),Gestational age,GA 从最后一次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示。 full term infant 37周GA42周( 260293天)的新生儿 preterm infant GA37周(259天)的新生儿，其中GA28周者称为
3、极早早产儿或超未成熟儿; 34周GA37周（239 259天）的早产儿称为晚期早产儿 postterm infant GA42周(294天)的新生儿,早产儿,足月儿,过期产儿,根据出生体重分类,出生体重(birth weight，BW）出生1h内的体重,正常出生体重儿(normal birth weight，NBW)BW2500g并4000g的新生儿,巨大儿(macrosomia)BW4000g的新生儿,低出生体重儿 ( low birth weight，LBW )BW 2500g的新生儿，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿,BW1500g 称极低出生体重儿(very low birth w
4、eight，VLBW),BW1000g称超低出生体重儿(extremely low birth weight，ELBW),其 中,巨大儿,正常体重儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,根据出生体重和胎龄的关系分类,小于胎龄儿 BW在第10百分位以下 （ small for gestational age , SGA）,适于胎龄儿 BW第1090百分位之间 （appropriate for gestational age, AGA）,大于胎龄儿 BW 在第90百分位以上 （ large for gestational age， LGA）,SGA,足月小样儿,500,750,1000,1250,15
5、00,1750,2000,2250,2500,2750,3000,3250,3500,3750,4000,4250,4500,4700,5000,24,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,早 产,足月产,过期产,胎龄（周）,出生体重（克）,第90百分位,第50百分位,第10百分位,大于胎龄,适于胎龄,小于胎龄,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,根据出生后周龄分类,早期新生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿，也属于围生儿其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理,晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生儿,母亲疾
6、病史 母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等,高危儿(high risk infant) 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿,常见于以下情况,分娩史难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静或止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等,母孕史母年龄过大（大于40岁）或过小（小于16岁）孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等,新生儿病房分级,级新生儿病房-普通婴儿室，适于健康新生儿。 级新生儿病房-普通新生儿病房，适于胎龄32周、出生体重1
7、500g的早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。 级新生儿病房-新生儿重症监护室(NICU)，是集中治疗、级病房转来的危重新生儿的病室。,概 述 正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,重 点正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点,正常足月儿和早产儿的外观特点,正常足月儿(normal term infant),GA37周并42周 BW2500克和4000克 无畸形或疾病的活产婴儿,早产儿 又称未成熟儿(preterm infant）GA37周的新生儿,我国早产儿发生率逐年上升，从1985年的4.5%上升至目前的8.1%。 死亡率约12.
8、720.8 胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高,足月儿与早产儿外观特点,四肢屈曲状,肌张力差,足月儿,早产儿,外 表,皮 肤,耳 壳,乳 腺,外生殖器（男）,外生殖器（女）,跖 纹,正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,呼吸系统,足月儿,肺内液 3035ml/kg (分娩前 ),产道挤压,1/3 1/2 由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收,肺液吸收延迟 湿肺,肺液从肺中清除,胸廓呈圆
9、桶状，肋间肌薄弱、呼吸主要依靠膈肌的升降腹式呼吸,呼吸道管腔狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富、纤毛运动差易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳,呼吸频率 安静 40次/分呼吸急促 持续6070次/分常由呼吸或其他系统疾病所致,PS正常,PS含量不足/功能异常,呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 表面活性物质（Surfactant）缺乏肺透明膜病,早产儿,红细胞内缺少碳酸酐酶碳酸CO2 刺激呼吸中枢肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大,气体交换率低,早产儿,呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现 呼吸暂停 呼吸停止20秒,伴心率100次/分及发绀 由于肺发育不成熟，易感高
10、气道压力、高容量、高浓度氧、感染以及炎性损伤而致支气管肺发育不良（BPD），即慢性肺疾病（CLD）。,早产儿,周期性呼吸,呼吸暂停,循环系统,出生后血液循环动力学发生重大变化,1、脐带结扎，胎盘-脐血循环终止,2、肺循环阻力,肺血流3、回流至左心房血量体循环压力4、卵圆孔 5、动脉导管功能上关闭,胎儿血液循环,生后血液循环,持续胎儿循环 (persistent fetal circulation, PFC) 又称 新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension, PPH),严重肺炎、酸中毒、低氧血症 肺血管压力 体循环,卵圆孔、动脉导管重新开放右向左分
11、流,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,正常循环,心率 波动范围大 90160次分,160次分过速,早产儿 偏快,血压足月儿 平均70/50mmHg早产儿 较低,部分早产儿可伴有动脉导管开放,消化系统,足月儿,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养物质吸收,肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环,引起中毒症状,吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛,胃呈水平位幽门括约肌较发达,易溢乳、呕吐,除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物,肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足,对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化)低下,生理性黄疸,药物中毒,胎 便生后24 h内排，23
12、天排完延迟应排除消化道畸形,早产儿 1、吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小哺乳困难或乳汁吸入吸入性肺炎 2、胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差，缺氧缺血、 炎性损伤或喂养不当等坏死性小肠结肠炎 3、由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟 4、肝功能不完善蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿肝糖元储备少低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低黄疸持续时间长、程度重、易发生核黄疸,泌尿系统,肾结构发育已完成，但功能不成熟。 肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿。 一般在生后24h内开始排尿，少数在48小时内排尿，1周内每日排尿可达20次。,足月儿,肾浓缩功
13、能更差，肾小管对醛固酮反应低下，对钠重吸收功能差葡萄糖阈值低碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒表现：面色苍白、反应差、体重不增和 代谢性酸中毒。 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉,早产儿,低钠血症,糖尿,晚期代谢性酸中毒,血液系统,血红蛋白（Hb）出生时 170 gL(140200gL)，生后24 h最高，第一周末恢复至出生时水平，以后渐下降。新生儿贫血 生后1周内静脉血血红蛋白140g/L（毛细血管血红蛋白高20%） 血容量 足月85l00mlkg，早产85l10mlkg与脐带结扎时间有关早产儿 “生理性贫血” 出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。,白细胞
14、生后第1天(1520) x 109L，中性粒细胞为主，46天后淋巴细胞占优势 血小板与成人相似 凝血因子（由于胎儿肝脏维生素K储存量少） 、X活性较低,网织红细胞初生3天内为0.040.06，47天至0.0050.015，46周至0.020.08,初生时 中性粒细胞占60%65%；淋巴细胞占30%35% 生后46天 两者比例相等第一次交叉 以后 中性粒细胞渐，淋巴细胞渐 46岁 两者比例又相等第二次交叉,4d 6d 4y 6y,年龄,百分比%,80 60 40 20,淋巴细胞,中性粒细胞,白细胞分类比例图,神经系统,胎龄越小，脑相对越大 头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓 脊髓末端约在
15、第3、4腰椎下缘,腰穿在L4、5椎间隙进针,觅食反射(rooting reflex) 吸吮反射（sucking reflex） 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出 正常情况下上述反射生后数月自然消失,临床常用的原始反射,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体 温,体温调节中枢功能不完善 皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差易散热，早产儿尤甚。,棕色脂肪(brown fat）产热 早产儿棕色脂肪少，无寒战反应低体温、或寒冷损伤 汗腺发育差，环境温度过高时体温易升高。,棕色脂肪分布,不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(
16、kg) 中性温度 35 34 33 32 1.0 初生10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 初生10天内 10天以后 4周以后 2.0 初生2天内 2天以后 3周以后 2.5 初生2天内 2天以后,中性温度(neutral temperature)机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度，与出生体重、生后日龄相关,新生儿正常体表温度：36.0-36.5新生儿正常核心(直肠)温度：36.5-37.5适宜的环境湿度：50%-60%,基础热量 209kJkg 总热量 418502kJkg 早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。 生理性
17、体重下降 生后1周末体重降至最低点(小于BW的10)10d左右恢复到出生时体重 早产儿 体重下降程度重（BW的1520%)体重恢复速度较足月儿慢,能量及体液代谢,新生儿不同日龄每天液体需要量 （ml/(kg.d)）,出 生 体 重 出生日期 1 000g 1 500g 2 500g 2 500g第1天 70100 70100 6080 6080第2天 100120 100120 80100 80100 第37天 120180 120180 110140 100140 第828天 140180 140180 120160 120160（ 体内含水量占体重的70%80%）,钠足月儿需要量12mmo
18、l(kg.d)32周早产儿34mmol(kg.d)钾初生婴儿10天内一般不需补以后12 mmol(kg.d),非特异性免疫功能 屏障功能 皮肤粘膜薄嫩易损伤； 脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液； 呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道、消化道感染。 血脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎,免 疫 系 统,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,补体系统 血浆补体水平低，调理素活性低 细胞吞噬系统单核/巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备均少吞噬能力低下,特异性免疫功能,免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘感染(尤其革兰阴性杆菌)T细胞免疫功能低下
19、新生儿免疫应答无能的主要原因 早产儿 上述功能更差,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸 （见新生儿黄疸节）,部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退 “螳螂嘴” 两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮乳汁。,“马 牙”,男女新生儿生后47天乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退切忌挤压感染！与母体雌激素、孕激素和催激素有关,乳腺肿大,女婴生后57天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物可持续1周来自母体的雌激素突然中断所致,假月经,生后12天 头部、躯干及四肢 大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,鼻尖、鼻翼
20、、颜面部皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹脱皮后自然消失,新生儿粟粒疹,足月儿及早产儿护理,保温 喂养 呼吸管理 预防感染 维生素和微量元素补充 皮肤粘膜护理 预防接种 新生儿筛查,足月儿,预热开放式抢救台,设定腹壁温度为36.5C,保持新生儿皮温36.5C,室温2425空气湿度50%60%,移至普通婴儿床,保温,置于温箱BW2000g、低体温 根据BW 、日龄选择中性温度 无条件者采取其他保暖措施,早产儿,温箱,母乳生后半小时哺乳，促进乳汁分泌提倡按需哺乳,喂 养,正常足月儿,配方乳 无母乳者 方法 3小时1次，每日78次 奶量 根据所需热量及婴儿耐受情况计算，从小量渐增 标准 奶后安静
21、、无腹胀体重增长理想 （1530gd，生理性体重期除外）,喂奶,拍背,早产儿,方式 母乳早产儿配方乳无母乳者,方法 哺乳经口管饲 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿,乳量,因人而异 胎龄愈小，BW愈低 每次哺乳量愈少，间隔时间愈短,标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长1015g/kg）哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养,仰卧时可在肩下放置软垫避免颈部弯曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通畅,在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO2 5080mmHg,TcSO2 9095% 氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2 切忌给早产儿常规吸氧、以防
22、ROP(retinopathy of prematurity)、BPD(bronchopulmonary dysplasia),低氧血症时吸氧,注意事项,呼吸暂停(apnea),弹、拍打足底或托背 刺激呼吸氨茶碱 静滴负荷量46mgkg,12h后 维持量24mg/(kgd),分24次给药反复发作鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停病因治疗,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 防止交叉感染 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染,预 防 感 染,维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.
23、51mg早产儿 连用3天 维生素C 生后4天50100mgd 维生素A 10天后加5001000IUd 维生素D 4001000IUd,维生素和微量元素补充,铁 4周后添加足月儿元素铁2mg(kg.d) 极低出生体重儿34mg(kg.d)维生素E 25U和叶酸 2.5mg， 每周2次重组人类红细胞生成素 极低出生体重儿出生后给每周600750IUkg，皮下注射，分3次，可减少输血需要。,预防“生理性贫血”,皮肤粘膜护理,勤洗澡，每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生保持脐带残端清洁和干燥口腔黏膜不宜擦洗衣服宜宽大，质软，不用钮扣选用柔软、吸水性强的尿布,红臀(尿布皮炎),沐浴示意图,浴前准备,脱去衣物,清洗头部,擦拭身体,全身清洗,擦干打包,脐部护理,时间 生后3天 方法 皮上划痕或皮内注射 暂缓接种 早产儿、有皮肤病变、发热等其他疾病者 绝对禁忌 先天性免疫缺陷者发生全身感染而危及生命！,预防接种,卡介苗,时间 生后24小时内、1个月、6个月剂量 重组乙肝病毒疫苗，每次5g母亲为乙肝病毒携带,婴儿出生后6小时内肌注高价乙肝免疫球蛋白100-200IU,同时换部位注射重组乙肝疫苗10g;如母亲为HBeAg和HBV-DNA阳性患者，患儿生后半个月时应再使用相同剂量高价乙肝免疫球蛋白一次。,乙肝疫苗,先天性甲状腺功能减低症苯丙酮尿症,新生儿筛查,
