1、脂 肪 肝,TONGJI MEDICAL COLLEGEHUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & TECHNOLOGY,概述（FLD） 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 酒精性脂肪肝(ASH),狭义的定义:肝细胞内脂质蓄积肝脏湿重的5% 或 光镜下每单位面积肝细胞发生脂肪变30 广义的定义：遗传-环境-代谢应激相关因素所致、病变主体在肝小叶、以肝细胞脂肪变为主的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。 相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征等。,脂肪肝的概念,脂肪肝的分类,按病程分：急性、慢性按病因分：酒精性、非酒精性按病理分：脂肪肝、脂肪性
2、肝炎、脂肪性肝硬化按病变程度分（肝病学会标准）：F1 5%-30% F2 31%-51% F3 51%-75% F4 75%,脂肪肝的病情演变,脂肪肝（FLD） 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 酒精性脂肪肝(ASH),非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）,概念与分类诊断治疗,NAFLD概念与类型,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似 ,但无过量饮酒史的临床病理综合征。NAFLD 包括 3 种主要类型-单纯性脂肪肝(simple steatosis， nonalcoholic fatty liver
3、 , NAFL )-非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH )-脂肪性肝纤维化 脂肪性肝硬化,NAFLD的分类,NAFLD 根据病因可分为 ：原发性 - 与胰岛素抵抗和遗传易感性有关继发性 - 由药物、毒物、感染（HCV）或其他可识别的外源性因素所致当前 NAFLD 的发病率不断增高，从营养不良性向热量过剩性脂肪肝转变，药物及中毒性脂肪肝仅占5%NAFLD 大多数为代谢综合征累及，仍有20的NAFLD病因不明(隐源性),NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源,60%来自脂肪组织的非酯化脂肪酸26%来自肝内脂肪生成15%来自饮食,NAFLD的临床诊断
4、标准,1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量 ( 男 140g/w 女 70g/w ) 2. 除外可导致脂肪肝的特定病因( 病毒性、药物性、TPN、肝豆状核变性 ) 3. 除原发病外,有肝病的非特异性症状和体征 ( 乏力、消化不良、肝隐痛、肝脾肿大 ) 4. 可有超重和/或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合症相关组分 5. ALT、GGT 轻 中度升高( 正常 5 ) 6. 符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准 7. 组织学证实 ( 1 5 ) + 6 或 7 NAFLD,NAFLD的临床分型标准,（一）非酒精性单纯性脂肪肝 1.具备临床诊断标准 1 3 项 2.肝生化检查基本正常 3.
5、影像学表现符合脂肪肝诊断标准 4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准( 1 2 ) + 3 或 4 项可诊断,（二）非酒精性脂肪性肝炎 1.具备临床诊断标准 1 3 项 2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周上 3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准 4.肝脏组织学表现符合脂肪肝诊断标准( 1 3 ) 或 1 + 4 项可诊断,（三）NASH相关肝硬化 1.具备临床诊断标准 1 3 项 2.有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史 3.影像学表现符合肝硬化诊断标准 4.肝脏组织学表现符合肝硬化诊断标准 包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化 ( 1 2 ) + 3
6、 或 4 项可诊断,肝活检的指征,组织病理学诊断是诊断NAFLD的金标准通过改善IR和减少腰围后肝功能仍持续异常者存在肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压等进展性肝病的众多危险因素者存在慢性肝病症象或病人强烈要求了解疾病严重程度时,非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图,高危人群,B超和/或CT,弥漫性脂肪肝,饮酒史,有,无,酒精性肝病,转氨酶异常( 1.5 ULN),无,有（2次),非酒精性脂肪肝,随访,肝酶学异常,脂肪肝 肝炎,代谢综合征？,NAFLD治疗目标,鉴于NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件和型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。为此: 首要目标为控制代谢紊乱，防
7、治型糖尿病和血管事件 次要目标为逆转肝细胞脂肪变 阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生,治 疗 对 策,1、防治原发病或相关危险因素2、基础治疗： 制定合理的能量摄入、饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为,3、避免加重肝脏损伤,避免体重急剧下降在治疗胰岛素抵抗及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化 每天摄入20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒 应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加重脂肪性肝炎的药物,4、减 肥,所有超重、内脏性肥胖及短期体重迅增的NAFLD者，都需通过饮食控制、增
8、加运动 +/- 行为治疗控制体重 目标：体重 0.45 Kg/w 6wBMI 27 Kg/m2 + 危险因素 ( 高血脂、高血糖、高血压 )中二项异常者- 应用减肥药物(西布曲明或奥利司他等)- 体重下降不宜超过 1.2 Kg/w儿童下降不宜超过 0.5 Kg/w BMI 40 Kg/m2 或 BMI 35 Kg/m2 并睡眠呼吸暂停等肥胖相关疾病- 手术减肥,减肥药,西布曲明 ( Sibutramine )，商品名：曲美、澳曲轻等- 抑制食欲或增强生理性饱胀感- 增加能量消耗奥利司他 ( Orlistat , Xenical ), 商品名：赛尼可- 脂肪吸收阻滞剂- 抑制胰脂肪酶- 有效地阻
9、止脂肪分解吸收,减肥对NAFLD的影响,肥胖性脂肪肝患者体重渐减(0.45-0.9kg/w,半年内下降10)，血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变逆转，部分(50%)患者肝内炎症和纤维化亦可改善减肥对于肥胖患者- 是 NAFL 唯一有效的治疗选择- 是 NASH 的药物治疗起效的前提条件- 可防止肝移植术后脂肪肝复发此外，减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生,J Hepatol 1997;27:103. Gastroenterology2002;123:1702,5、胰岛素增敏剂,适应：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖升高以及内脏性肥胖者目标：改善胰岛抵抗和控制血糖
10、药物：二甲双胍类、噻唑烷二酮类药物,二甲双胍,改善胰岛素抵抗、降低高胰岛素血症刺激丙酮酸激酶、脂肪酸氧化、无氧糖酵解 ( 乳酸产生 )、抑制脂肪合成酶表达有减轻体重的作用,噻唑烷二酮类药物,作用- 增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性- 激活过氧化物酶体增殖激活受体( PPAR)- 降低血浆脂肪酸浓度- 细胞内脂质再分布- 动物实验: 激活 HSC、降低 ECM 沉积( Comar KM et al. Aliment Pharmacol Ther 23:207, 2006. ) 药物: 罗格列酮（文迪雅）， 吡格列酮（泰洛平）,6、降血脂药,适应人群合并高脂血症者，通过基础治疗和（或）减肥、降糖药物
11、3-6月以上，仍表现为混合性高脂血症或高脂血症合并 2个以上危险因素者推荐药物贝特类、他汀类、普罗布高等降脂药 用药目的主要为防治心脑血管事件，而非促进肝内脂肪消退,7、针对肝病的药物（保肝药）,药理作用：抗氧化、抗炎、抗纤维化备选药物：多烯磷脂酰胆碱、VitE、水飞蓟素、熊去氧胆酸不主张单独使用五味子类药物降低血清转氨酶一般选用 1 2 种保肝药物，疗程半年以上，或用至血清转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪性肝病消退为止不宜同时联用多种药物,保肝药物作为辅助治疗主要用于以下情况 ：伴有肝功能异常的 NAFLD患者合并代谢综合征的 NAFLD患者肝活检证实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患者基础
12、治疗半年仍无效或所采取的治疗方法可能会诱发和导致肝病恶化的 NAFLD患者存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者,8、肝 移 植,主要用于：终末期肝病和部分隐源性肝硬化失代偿患者;肝移植前应筛查代谢情况BMI（体重指数）40Kg/m2 为肝移植的禁忌证,NAFLD 小 结,需要接受治疗，但不一定要使用药物能够治愈，除非已发生肝硬化病因治疗是根本，饮食、运动及行为治疗是基 础，但合理用药有助于疾病康复整体的观点，个体化的治疗方案预防胜于治疗，并需注意防治，防止复发,脂肪肝（FLD） 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 酒精性脂肪肝(ASH),病 因,长 期,过 量,饮酒,酒精摄入量(g) 饮酒量(
13、ml)酒精含量()0.8例如，日饮一两酒（52），其酒精量为： 50(ml)0.52()0.8 20.8 (g),临床诊断标准,有长期饮酒史,一般超过5 年,折合乙醇酒精量 40g/d ,女性20g/ d ;或2 周内有大量饮酒史( 80g/ d) 。 禁酒后血清AL T、AST 和GGT 明显下降,4 周内基本恢复正常,即在2 倍正常上限值(ULN) 以下。肿大的肝脏1 周内明显缩小,4 周基本恢复正常。 3. 诊断时应注意是否合并HBV 或HCV 感染,除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据。,治 疗,戒酒 营养支持糖皮质激素美他多辛 药物治疗 多烯磷脂酰胆碱甘草酸胺水飞蓟素 重视抗纤维化治疗 积极处理并发症 肝移植（移植前需戒酒36个月）,预 后,预后受以下因素影响：是否继续饮酒脑、胰腺等其他器官受损程度是否合并病毒性肝炎（HBV、HCV）是否合并肝脏铁负荷过重以及肥胖酒精性肝病的临床病理类型酒精性肝炎预后较差，7年内病死率50以上，常死于肝衰，偶死于脂肪栓塞、低血糖和急性胰腺炎；酒精性肝硬化的5年及10年生存率分别为23、7,Thanks for your attention!,
