附件 32012年暑期河北省百万大学生和青年教师千乡万村“体验省情、服务群众”主题实践活动登记表所在学校 团队负责人 指导教师 团队成员 填写日期 2012 年 月 日一、调研选题介绍调查题目 实地调查时间 2012 年 月 日至 月 日实地调查地点团队所属院校 指导教师团队负责人 通信地址联系电话 电子邮件选题背景1. 问题的提出2. 研究意义及背景调查实施方案、计划1. 调研地的选择及说明2. 调查研究方法及说明3. 研究优势及说明所在高校党委意见：（盖章）二、团队成员介绍团队负责人姓名 性别 出生日期 年 月 日院系 专业联系电话 电子邮件本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：指导教师姓名 性别 出生日期 年 月 日院系 职称联系电话 电子邮件研究方向及专业成果介绍：申报选题及团队能力评价（由指导教师填写）指导教师签名： 2012 年 月 日团队成员（请根据本团队实际人数增加团队成员表格）姓名 性别 出生日期 年 月 日院系 专业年级专科/本科/研究生 年级生源地省（市） 市（县）联系电话 电子邮件本人专业能力、成果介绍：三、调研活动时间及行程实地调查时间 年 月 日 年 月 日实地调查地点时间安排时间 阶段 主要事项前期筹备实地调研完成调研报告末期收尾工作为民服务工作
