1、PCI术后电风暴一例,濉溪县医院心内科 吴连岭 李 营2017-12-9,简要病史,患者，男，70岁，临涣人因活动后胸闷、气喘半年加重3天于2017年8月4日入院患者半年前因急性ST段抬高型心肌梗死在本院住院治疗，尿激酶溶栓后血管再通（2017-1-25-2-7） 转上级医院治疗由于心功能差未行PCI 本次因心衰加重入院我院心内一科,简要病史,高血压史十余年，入院血压116/77mmHg无吸烟史有夜间阵发性呼吸困难入院时双下肺散布湿性啰音,入院时NT-proBNP,入院时电解质,入院时肾功能,PCI术前心电图,PCI术前心超,右冠造影,左冠造影,前降支球囊扩张,介入治疗后影像,PCI术后,开通
2、血管后台上出现一阵室速，后自己恢复窦性心律手术非常成功患者平安出导管室家人非常高兴医生感到非常成功但恶梦就要开始,PCI术后电风暴,下台半小时到1小时出现室速、意识丧失除颤、除颤、陈颤-持续5天不少于30次胺碘酮、异丙肾、安定、艾司诺尔补钾、补镁、补钠抗凝、抗血小板规应用维持心率、血压 抢救过程中患者出现口角歪斜、偏侧肢体肌力下降,术后心电图,术后心电图,交感电风暴(SES),简称电风暴（ ES），又称心室电风暴（VES）2004年Vema Licaslan F等首次提出2006年ACC/AHA/ESC “室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对心室电风暴做出明确的定义： 指24h 内自
3、发2 次及以上室性心动过速和（或）室颤，间隔窦性心律，引起严重的血流动力学不稳定，需要紧急救治的临床症候群，是心源性猝 死的主要机制 2016年 室性心律失常中国专家共识 ：3次或以上 临床上还称为室性心动过速风暴、儿茶 酚 胺风暴、ICD 风暴等,机制,器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素触发电风暴的其他相关因素老年适应能力下降、电解质紊乱、缺氧、创伤等,病因,1、器质性心脏病 1.1心脏解剖结构异常性心脏病 1.2心脏解剖结构正常性心脏病 1.3ICD电风暴2、非器质性心脏病3、医源性电风暴,器质性心脏病 是电风暴的最常见病因。心脏解剖结构异常性心脏病
4、 急性冠状动脉综合征； 心肌病； 各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全； 瓣膜性心脏病； 急性心肌炎； 先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。 其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。,心脏解剖结构正常性心脏病 原发性长QT综合征； 原发性短QT综合征； Brugada 综合征； 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速； 特发性室性心动过速； 家族性阵发性心室颤动； 家族性猝死综合征等。 该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解
5、剖结构异常性心脏病。,1.3ICD电风暴,根据报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约555次。甚至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复律和除颤3000次。 其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素等。,ICD电风暴,ICD有痛性治疗的危害焦虑与抑郁的发生率25%80%症状明显者15%40%极少数自杀、自毁,大量ICD患者发生焦虑,不！不！太痛苦了！,严重的非心源性系统性疾病,急性出血性脑血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症急性重症胰腺炎心脏型过敏性紫癜嗜铬细胞瘤危象急性肾功能衰竭等 上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、
6、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。,精神心理障碍性疾病,该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发 电风暴。,电解质紊乱和酸碱平衡失调,严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调,心肌细胞处于电病理状态,自律性增高,心室颤动阈降低,加剧原有的心肌病变,增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用,诱发心室扑动、心室颤动和电风暴,医源性电风暴,医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生,特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道
7、功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。 胺碘酮 冠状动脉搭桥术后 心脏再同步化治疗 ICD术后 双心室起搏 肝移植等,心室电风暴的处理,在心室电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其对于室颤、极速型多形性室速等患者更为重要。 过度频繁实施易致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，加重心律失常的发作。因此，在治疗心室电风暴的过程中，不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物治疗结合起来。在心律转复后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供。,1尽快电除颤和电复律,心室电风暴的处理,2、及时静脉应用有效的抗心律失常药物 抗心律失常药物的应用能有效协助
8、电除颤和电复律，控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。 推荐应用药物: (1)首选药物为 受体阻滞剂( 常选用美托洛尔)，2006 年室性心律失常的诊疗和SCD 预防指南(ACC /AHA/ESC)指出，静注 受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法。 使用 受体阻滞剂应注意: 及时给药。给药越及时，控制病情所需的剂量越低； 短时间内达到受体的完全阻滞; 剂量个体化。应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床 情况等综合考虑,心室电风暴的处理,推荐应用药物: (1)首选 受体阻滞剂 (2)次选为胺碘酮，必要时和胺碘酮二者可联合应用； (3)无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电
9、风暴应用维拉帕米可取得良性疗效； (4)Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素等； (5)原发性短QT 综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米； (6) 早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺素等。,心室电风暴的处理,3、植入lCD 植入ICD 是目前治疗和预防心室电风暴发作的最佳非药物治疗方法，尤对于不能完全去除交感风暴病因(如遗传性离子通道病等)的患者更为重要。 已植入ICD 发生电风暴者： 1、去除相关诱因：约66患者可由新发生或恶化的心力衰竭、抗心律失常药物的更改、合并其他疾患、精神焦虑、腹泻和低钾血症等诱发电风暴；
10、2、同时应酌情调整ICD 的相关参数和联合应用抗心律失常药物。,心室电风暴的处理,4、射频消融 应用射频消融成功治疗心肌梗死后的电风暴在2003年即有报道，近年来类似报道日益增多。 导管消融可终止电风暴、挽救生命，改善预后。射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意，而长期疗效尚需联合应用相关药物和ICD等。,心室电风暴的处理,1、血运重建 2、改善心功能 3、纠正电解质紊乱 4、其他,5、针对病因和诱因的治疗,低血钾与胺碘酮使用,胺碘酮可以导致尖端扭转室速低血钾与胺碘酮两者是否有协同致心律失常的作用？低血钾时不宜使用胺碘酮难避免使用胺碘酮,34,总 结,急性心肌梗死及时就诊与及时再灌注治疗是成功能的关键识别高危患者预防为主发现诱因并及时处理 除颤与药物治疗并重 注意基础病治疗,总 结,按指南要求规范诊断行为及时沟通，防范医疗纠纷细心、耐心全力救治调动可调动的力量1%希望做100%努力，永不言败,感谢聆听！,
