大连理工大学家庭经济困难研究生认定申请表学部（学院、部）： 专业： 姓 名 性 别 民 族 出生年月学 号 政治面貌 户口性质 城镇 农村金额 元/年年限 年学生本人基本情况身份证号 码家 庭人口数 是 是否结清 是 否特殊家庭信息 单 亲 孤 儿 残疾家庭 烈士子女 其 他本科助学贷款情况 否家庭详细地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 手机姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职务 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）； 学生本学年已获资助情况（新生不填）： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 签 章本人承诺以上情况真实可靠。本人签名： 家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见 经办人签字： 单位名称： （加盖单位公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓 名 与学生 关 系 工作、学习单位 职务 本人签名评审小组成员信 息院系意见评审意见组长签字： （学部、学院（系）公章）年 月 日学校家庭经济困难研究生资助工作领导小组意见 组长签字： （公章）年 月 日注：本表填写一份，院系评审通过之后原件上交研究生院教育管理办审核备案，复印两份，一份本人留存，一份院系存档。
