1、打骶麻时的几个问题10,11 月我打了 20 几个骶麻，有三个抽到血改打局麻了，有两个推药时阻力很大，打完后有一小包块，凉凉的，明显感觉是药液积聚在那，总的来说我打骶麻只有 80%的成功率。我有几个疑问：1.打骶麻找到骶骨裂孔最关键，可有时体表标志不明显，斑竹说臀沟纹头处，我用百度没查到，在解剖书上也没找到，我很想知道这位置，这里实在没有刁难发问的意思。2.打骶麻时安全第一，论坛中有人说推药时患者若有大母趾麻感应停止推药，很可能打到蛛网膜下腔，我没碰到过，是这样的嘛，还有有一个外科医师现专从事麻醉，他说刚推药时患者下肢有麻感应停止推药，我跟科主任将这事，他说只要回抽没抽到脑脊液就可以推药。3.
2、从打骶麻图示来看，我觉得打时角度大些容易打到蛛网膜下腔，书上写的是 45 度左右，斑竹说的 40 度左右，医学是严谨的，斑竹这样说肯定有一定的道理，能说说吗？最后说句由于本人笨拙，提的问题有可能觉得好笑，但我确实想学好打骶麻，因为骶麻比局麻要减轻病人痛苦，请斑竹海涵和各位老师多多指点！打骶麻 80%的成功率有点低了，达到 90%就过关了，达到 95%就很熟练了。臀沟纹头的照片哪天我照一个发上来。大母趾麻感是麻醉平面有点高而不是打到了蛛网膜下腔，如果打到了蛛网膜下腔就不是这种表现了，病人会脸色苍白，血压下降，立即进入昏迷状态。至于进针的角度并不是一成不变的，有时候 30，有时候 40，有时候还
3、20，不一定角度小就容易进入蛛网膜下腔，因为从骶裂孔韧带到蛛网膜下腔还有一段距离，平均 4.7cm，打骶麻一般用 7 号针头，长 3cm，从皮肤到骶裂孔韧带最瘦的人也有 2cm，遇到胖人，这3cm 的长度连骶管腔都进不到。打了 3、4 千例，也就 1 例打到了蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，停止操作，改为局麻。我的经验是有血液也不是绝对禁忌，退退针或换换地方仍然可以推药。反复回抽无脑脊液是最主要的。-靳新领关于骶管麻醉的问题，我觉得讨论很多回了，我认为它的优点在于：痛苦小，在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术，较局麻减少了反复进针，同时避开了疼痛敏感区，从而大大减轻患者痛苦。进针远离病灶，减少水
4、肿、皮下淤血及感染机会。效果好，麻醉完全，肛门松驰，术野清晰，保证了手术顺利进行。持续时间较长。安全可靠，并发症少。骶管麻醉成功的关键：在于骶裂孔的正确的定位，首先必须熟悉其解剖关系，骶裂孔的定位方法为：骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔，距尾骨尖 4-5 厘米； 骶裂孔顶端是第四脊椎脊突，左右有两个骶骨角，三者呈等边三角形；骶裂孔的容积约 25-30 毫升；骶裂孔与两个髂后上嵴呈等边三角形；蛛网膜下腔常至于第二骶椎，相当于两个髂后上嵴下 1-2 厘米，穿刺时针尖不能超过此线。不成功的原因：手感不好，无明显落空感即推药；抽吸有回血；穿刺落点位置不佳，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全；推药
5、阻力较大；反复穿刺，针眼较多，由于推药压力使麻药反渗入皮下。不良反应：穿刺出血 在不良反应中比较常见，多发生于体型瘦弱的患者，因启骶尾韧带较薄，落空感不明显，反复穿刺损伤骶管内静脉丛。对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全或中毒症状。对骶裂孔辨认不清时，不要盲目进针，更不宜反复穿刺。 误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症,临床较少见。脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。采用穿刺点“宁低勿高”， “宁直勿斜”， “宁浅勿深”，注药“ 宁少勿多” ， “边推边抽”的原则进行。密切
6、观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻的可能，作好抢救准备。我现在都用改良骶麻,90 度垂直进针,比老式安全点我做骶麻比较少 我一般都是做骶疗 治疗腰间盘突出 效果不错 就是碰到体型偏胖的病人 位置不好找 看到大家的发言 我也用的 90 度，学习回来后打了 40 例，只有一例因骶裂孔结构异常改局麻！个人打了几十个，90 度进针。自己一般用拇指指腹（感觉最好）来确定位置。没做过骶麻，只做骶管阻滞，一般斜 30左右进针，使用 5ml 注射器的针头（非牙科麻醉那种细针） ，也有遇到变异，负角度（相对于髂骨平面）进针的。求教 90进针法，骶管变异的很多，常规进针不一定都能进，曾今遇到过一个，
7、进针失败，最后 ct 显示骶管裂孔严重畸形，几乎成直角，改打椎间孔阻滞。看 jxzjxz 的进针图片，应该不是正常的骶管裂孔位置吧，位置太高吧。做骶管阻滞，经常病人会有下肢甚至足部发热，发麻的情况，没见过是打到蛛网膜下腔的，误入蛛网膜下腔应该出现是类似休克症状，血压垮了,庆幸自己没遇到腰俞麻醉又称低位骶管阻滞麻醉，即在腰俞穴内注射局麻药，达到麻醉效果。它是成都中医药大学附属医院曹吉勋教授首创使用的。最早是用于术后封闭止痛，后广泛用于各种肛肠手术。优点是简便、安全、麻醉范围只局限于肛周会阴部。缺点是骶裂孔变异较多，初学者常因定位不准，穿刺困难而失败。腰俞麻醉亦是我院肛肠科特色之一。 （1）腰俞穴
8、的位置（骶裂孔的位置） 腰俞穴位于第二十一椎之下宛中，长强上三寸，下 之中心，正好是现代解剖学的骶裂孔。骶裂孔位于第四骶椎之下，外形变异较大，但基本形态是一个长形裂沟，中国人多数呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆处，三角形的两下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的位置。 *应用解剖：骶骨 由 5 个骶骨融合而成。骶骨前面又称盆面，光滑凹陷，有四条横线乃椎体间愈合的遗迹，两端各有四个骶前孔，再外侧为侧块，侧块从上向下迅速变窄，故骶骨呈楔形。上四对骶神经的前支从骶前孔穿出。 骶骨后面隆凸而粗糙，系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴，嵴两侧为融合的椎板，末节骶骨的椎板消失
9、，留下骶管裂孔。骶骨后面有四对与骶前孔相对应的骶后孔，骶神经后支经此穿出。 骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，第五骶椎愈合不全或缺损可使骶管裂孔更为宽大。实际椎管裂孔不仅限于第五骶骨，据重庆医学院第一医院对 103 块尾骨研究及对 250 名成人扪摸的结果，发现我国人自骶 4 至骶 2 均可裂开，在骶骨背部形成长形缺口。同时发现骶骨下 1/4 向前弯曲，使该段成扁平管道，是采用传统骶麻穿刺法时进针受阻的原因。骶裂孔形状不规划，骶角可以不对称，骶裂孔可偏向一侧，使穿刺针不能沿中线前进，故有人认为骶管阻滞不必采用传统的穿刺方法，可改用腰部硬膜外阻滞相似的穿刺方法，经骶裂隙
10、垂直进针，可提高穿针成功率。 （2）腰俞穴麻醉的原理 将局麻药注射入骶管腔内，以阻滞骶脊神经，作用部位为第二、三、四骶脊神经根。 （3）适应症 适用于肛门、肛管、直肠下段及会阴部的各种手术，如内外痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂和肛门畸形等疾病的手术。 （4）禁忌症 1.骶骨畸形或有外伤。 2.骶部发炎、感染。 （5）常用药物、浓度和剂量 1.2% 普鲁卡因 15 30ml 一次用量不超过 50ml（1g） 。 2.12%利多卡因 1020ml，一次用量不超过 1.5% 26ml（0.4g） 。 3.0.250.5% 布比卡因 1020ml，一次用量不超过 0.25% 40ml（0.1g）
11、。 手术时间长者可酌情加 1肾上腺素，每 100ml46 滴。 （6）操作方法 1.体位病人取侧卧位，背部与床面垂直，并平齐手术台边沿，屈曲双腿，尽量暴露腰骶部，避免前俯与后倾。 2.确定穿刺点 寻找腰俞穴（骶裂孔） ，其解剖标志是第四骶骨棘突和左右骶骨角，三点构成一个三角形，即是骶裂孔。骶裂孔表面覆盖骶尾韧带和皮肤。有的人不易摸清，特别是肥胖者。可以用以下方法作为定穴参考：尾骨尖上方 56cm 两骶骨角间的骨性凹陷。以两侧髂后上棘联线为底边向尾骨尖方向作一等边（腰）三角形，其顶角即为骶裂孔。肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪垫下沿，穴位找准后，做好标记。 3.穿刺方法 用 2.5%碘酒和 75%酒精
12、或碘伏消毒骶尾部。右手持 20ml 注射器，套上 7#8#号针头。用局麻药在穴位处先作一皮丘，然后垂直进针，当针尖经皮肤、皮下，抵达骶尾韧带时有一阻力，通过骶尾韧带后，有一落空感。抽吸无回血，推药阻力不大，证实位置准确，可缓慢推入局麻药。推药时，病人常有酸麻胀感，并向肛门后放射。如果进针遇到困难，可在穴位处上、下、左、右寻找裂隙，或适当调整进针角度。从皮肤表面到骶裂孔的距离，因各人皮下脂肪厚薄不同而差异较大，一般在12cm 之间，多数人在 1.5cm 左右，也有深达 5cm 者。这一点对掌握穿刺深度至关重要。穿刺深度以针尖通过骶尾韧带，出现落空感为度，不宜过深。注药后 35 分钟出现麻醉效果，
13、一般可维持 12 小时。 （7）注意事项 若用普鲁卡因，需先作皮试。穿刺时，针尖倾斜面应朝向肛门，以使药液向骶管低位扩散，限制麻醉范围，增强麻醉效果。注射麻药时，应抽吸无回血方可注射，否则易引起毒性反应。若有回血，即应改变穿位置或改用其它麻醉方法。骶管内静脉丰富，切忌深插或盲目乱刺，以免损伤。如遇病人出现药物毒性反应如烦躁、心慌、头晕、耳鸣等，应立即停止给药，令病人平卧，数分钟内症状可消失，无需特殊处理。严重时肌注苯巴比妥钠 0.1g 或 50%GS4060ml 静脉推注，有谵言、肌肉抽动，惊厥，采用静脉分次少量注入安定 1020mg，或硫喷妥钠 50100mg ，或肌注给药琥珀酰胆碱 305
14、0mg。进针点以触摸到骶裂孔为最主要，臀沟纹头处可资参考。至于有人说的什么什么连线的交汇处最不实用。如果摸不到骶裂孔就以臀沟纹头为准，上下寻找骶裂孔。下面发两张臀沟纹头的图片：-靳新领回复 22# 靳新领 谢谢斑竹的指点，我也觉得连线的交汇处不实用。我还特意买了一本局部解剖，找到髂后上嵴，骶骨裂孔连线三点是等边三角形，但确实也难定位，还是斑竹的方法实用些，再提个问题，上面有人说的 90 度进针，进针后不改变角度，你认为可行吗？腰腧穴麻醉，简易骶管麻醉，是同一种麻醉，操作相同，都是把麻药注进硬膜外腔内，只是中医西医的叫法不同，肛肠手术用它麻醉效果不错，为避免超范围执业，那就叫腰腧穴麻醉吧，我也是经常用，侧卧位，2%利多 5ml 0.75%布比 5ml 副肾素 1-2 滴，骶管裂孔处垂直进针，有落空感，反复回吸无脑脊液及血液，缓慢注药并回吸，成功率很高，麻醉可持续 3 个小时。
