1、低血容量休克复苏指南（2007）1.概述低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高 1-3。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ODS） 2-4。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的 10%40 5-7。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、
2、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致 MODS57。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据 Delphi 分级法 8（见表）。表 1 推荐级别与研究文献的 Delphi 分级推荐级别A 至少有 2 项级研究结果支持B 仅有 1 项级研究结果支持C 仅有 级研究结果支持D 至少有 1 项 II
3、I 级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低III 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐意见 1：应重视临床低血容量休克及其危害 (级 )。2 病因与早期诊断低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非
4、显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失 9。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（30轻度焦虑 7501500 1530 100 下降 2030 2030中度焦虑 15002000 3040 120 下降 3040 515 萎靡IV 2000 40 140 下降 40 无尿 昏睡推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（级）。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E 级）。3 病理生理有效循环
5、血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压， 保证心、脑等重要器官的血液灌流 19，20 。低血容量导致交感神经-肾上腺轴兴奋， 儿茶 酚 胺 类 激 素 释 放 增 加 并 选择性地收缩皮肤、 肌肉及内脏血管。 其 中 动 脉 系统收缩使外周血管总阻 力升高以 提升血压； 毛细 血 管 前 括 约 肌 收 缩 导 致 毛 细 血 管 内 静 水 压 降 低 ， 从 而 促 进 组 织 间 液回 流 ； 静脉系统收缩使血液驱向中心循环， 增加回心血量。 儿茶 酚 胺 类 激 素 使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增加。低 血 容 量 兴奋肾 素 -血 管 紧
6、张 素 -醛 固 酮 系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压 力 感 受 器 促 使 垂 体 后 叶 分 泌 抗 利 尿 激 素 ， 从而加 强 肾 小 管 对 钠 和 水 的 重吸 收 ， 减少尿液，保存体液。上 述 代 偿 反 应 在 维 持 循 环 系 统 功 能 相 对 稳 定 ， 保 证 心 、 脑 等 重 要 生 命 器官 的 血 液 灌 注 的 同 时 ， 也 具 有 潜 在 的 风 险 19，20 。 这 些 潜 在 的 风 险 是 指 代偿机制使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感，导致若以血压下降作为判定休克的标准，必然贻误对休克时组织灌注状态不良的早期认识和救治；同时，代
7、偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的，持续的肾脏缺血可以导致急性肾功能损害，胃肠道黏膜缺血可以诱发细菌、毒素易位 19-21。内毒素血症与缺血-再灌注损伤可以诱发大量炎性介质释放入血，促使休克向不可逆发展 21-24。机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统 19，20 ，同样也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，病人易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。组织细胞缺氧是休克的本质 19,20,25。休克时微循环严重障碍， 组织低灌注和细胞缺氧， 糖
8、的 有 氧 氧 化 受 阻 ， 无氧酵解增强，三磷酸腺苷（A TP） 生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生 MODS。推荐意见：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧（E 级）。4 组织氧输送与氧消耗低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而DO2 降低。对失血性休克而言，DO 2 下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克、DO 2 下降时，VO 2 是否下降尚没有明确结论。由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O 2ER）和动静脉氧分压差的增
9、加，当 DO2 维持在一定阈值之上，组织器官的 VO2 能基本保持不变。DO2 下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。血红蛋白下降时，动脉血氧分压（PaO 2）对血氧含量的影响增加，进而影响 DO2。因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效 26。有学者在外科术后高危病人及严重创伤病人中进行了以超高氧输送（supranormal DO2）为复苏目标的研究，结果表明可以降低手术死亡率 3，27 。但是，也有许多研究表明，与以正常氧输送为复苏目标相比，超高氧输送并不能降低死亡率。有研究认为两者结果是相似的，甚至有研究认为可能会增加死亡率 28-30。Kern 等 31回顾
10、了众多 RCT 的研究发现，在出现器官功能损害前，尽早复苏可以降低死亡率，对其中病情更为严重的病人可能更有效。推荐意见：低血容量休克早期复苏过程中，要在 MODS 发生之前尽早改善氧输送（C 级）。5 监测 有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。5.1 一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指
11、标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻病人可以很容易地通过血管收缩来代偿中等量的失血，仅表现为轻度心率增快。血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压” (permissive hypotention) 32。然而，对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究，至今尚没有明确的结论。目前一些研究认为，维持平均动脉压（MAP）在 6080mmHg比较恰当 33,34。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量600 ml/(m
12、inm2)及氧消耗170 ml/(minm 2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标 141。然而，有研究表明这些该指标并不能够降低创伤病人的病死率 25,142，作者发现复苏后经过治疗达到超正常氧输送指标的病人存活率较未达标的病人无明显改善。然而，也有研究支持，复苏早期已达到上述指标的此类病人，存活率明显上升 25,142。因此，严格地说，该指标可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。73混合静脉氧饱和度(SvO 2) SvO2 的变化可反映全身氧摄取,在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。River 等以此作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降 143。目前，缺乏 Sv
13、O2 在低血容量休克中研究的证据，除此以外，还缺少 SvO2 与乳酸、DO 2 和胃黏膜 pH 作为复苏终点的比较资料。74血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示病人的预后不佳 43,145。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后 37。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于 MAP 和尿量，也优于以 DO2、VO 2 和 CI44。以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏的第一个 24h 血乳酸浓度恢复正常(2mmol/L)极为关键 144, 在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的生存率明
14、显增加。推荐意见 21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C 级）75碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为 三种程度146：轻度(-2-5mmol/l) ，中度(PaCO2，P(g-a)CO 2 差别大小与缺血程度有关 152。PgCO 2 正常值7.30 作为终点，并且达到这一终点的时间 24h 与超正常氧输送为终点的复苏效果类似，但是比氧输送能更早、更精确的预测病人的死亡和 MODS 的发生153。然而，最近一项前瞻性、多中心的研究发现，胃黏膜张力计指导下的常规治疗和在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善
15、低灌注和再灌注损伤的治疗，结果发现病人的病死率、MODS 发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著统计学意义 154。7其他 皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但是，缺乏上述技术快速准确的评价结果及大规模的临床验证。8 未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等) 、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主
16、要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停 155。大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后, 血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应 156。动物试验表明，限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症 27,157-161。有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人(收缩压90mmHg)死亡率和并发症
17、的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高 162。回顾性临床研究表明，未控制出血的失血性休克病人现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的病人 163。另一项临床研究也发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在 70 或 100mmHg 并不影响病人的病死率，其结果无差异可能与病人病例数少、病种(钝挫伤占 49%，穿透伤占 51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了 100mmHg164。另外，大量的晶体复苏还增加继发性腹腔室间隔综合征的发病率 165-6。对于非创伤性未控制出血的失血性休克，
18、有研究显示在消化道出血的失血性休克病人，早期输血组再出血率明显增加 167。但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确的结论。然而，无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 168-9。允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。推荐意见 23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在 8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(级)。推荐意见 24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E 级)。
