1、抗菌药物合理应用目标性监测总结抗菌药物在临床广泛应用的同时,耐药菌株的数量也在以极快的速度增多,抗菌药物的合理应用也越来越受到关注123。为规范医疗机构和医务人员用药行为,2004年卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则(以下简称指导原则)。为全面落实指导原则要求,我院自2005年3月2006年12月开展了抗菌药物合理应用目标性监测,旨在集中力量进行有针对性调查,发现抗菌药物应用中存在问题,针对性地采取控制措施,有效降低抗菌药物使用率,使抗菌药物应用趋于合理化。现总结如下。1资料与方法1.1资料 自2005年3月2006年12月,逐月抽取各临床科室10%出院病历作为样本,调查抗菌药物应用情况。调
2、查病历住院天数5d。1.2方法1.2.1设计抗菌药物使用情况登记表 内容包括:患者一般信息、住院天数、诊断、病原学检查、用药目的、用药品种、给药途径、用药天数、是否联合用药、围术期用药、更换用药、评价等。逐一登记调查病历用药情况。1.2.2判定用药是否正确、合理 依据卫生部指导原则,同时参考抗菌药物使用说明书判定用药是否正确、合理。1.2.3统计分析 以2005年35月215份病历调查情况作为本底,2006年10-12月347份病历调查结果与其进行对比,采用 2检验。1.3干预与控制措施1.3.1医院宏观调控 2005年8月实施了抗菌药物交替使用暂行规定,每季度在医院感染通讯上公布使用量前10
3、种抗菌药物名称,连续3个月使用量在前3位者停止使用6个月。并在院周会上予以公布。1.3.2信息通报 每季在医院感染通讯上公布各科室抗菌药物使用率、不合理用药及典型案例。定期公布各类标本常见检出细菌及药物敏感试验结果。1.3.3信息反馈设计抗菌药物合理使用商榷书,对于病历调查中发现的用药欠合理病例给经治医生或科室主任下发“商榷书”,指出评价的依据、理由,并要求经治医生或科主任签署意见后返回医院感染管理科。1.3.4知识培训 组织抗菌药物合理应用知识讲座、不合理用药典型案例评析,并现场测试。根据抗菌药物使用中存在问题不同,利用科室晨交班、科室例会时间进行有针对性的培训。认真做好实习、进修、新上岗医
4、生抗菌药物合理应用知识培训。选派部分临床科室医生参加全国性抗菌药物合理应用知识培训班,以带动科室内合理用药。1.3.5制定院内标准 根据指导原则要求,由医院感染管理科与各临床科室主任共同协商、制定了各科室“抗菌药物临床应用细则”,下发各科室执行。1.3.6规范术前用药 要求手术科室严格遵照围术期术前2h内给药方法,为保证术前给药时间的准确,规定术前给药由手术室护士执行;不定期去手术室检查当日手术术前2h给药医嘱及执行情况。1.3.7加强前瞻性调查 每周23次深入临床科室调查在院病例用药,对于不规范用药情况当场向经治医生指出。2 结 果2.1抗菌药物使用率 2005年35月调查出院病历215份,
5、抗菌药物使用率为74.9%。开展目标性监测19个月后,调查2006年1012月出院病历347份,抗菌药物使用率为68.3%。住院患者抗菌药物使用率有所降低,但经统计学处理,差异无统计学意义( 2=2.78)。2.2预防性用药率明显降低 开展目标性监测后,预防性用药率明显降低,由58.39%降至44.44%,差异有统计学意义( P0.05)。见表1。表1 不同目的用药率(%)及病原检查送检率(%)比较目标监测 调查病例数 预防用药率 经验用药率 针对性用药率 送检率监测前 215 58.4 93.5 6.5 27.3监测后 347 44.4 89.6 10.4 38.22.3围术期预防用药 20
6、05年35月41例手术病例中,仅10例在术前2h内进行了预防用药,占24.4%,大多数病例(65.8%)术前未使用抗菌药物。开展目标监测后,78.4%的手术病例采取了术前2h预防用药,比监测前有较大幅度提高,差异有统计学意义;开展监测前,术后预防用药以69d为多,占43.9%,开展监测后术后预防用药天数缩短,以35d为主,占58.8%,差异有统计学意义。见表2。表2 围术期预防用药比较术前给药时间(h) 术后用药天数(d)2 2 术前未用 35 69 10目标监测例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %监测前 10 24.4 4 9.8 27 65.8 13 31.7 10
7、43.9 27 24.4监测后 40 78.4 2 3.9 9 17.7 30 58.8 15 29.4 6 11.82.4抗菌药物给药方法、指征 开展目标性监测前,抗菌药物给药方法(主要指给药次数)不当所占比例为6.7%,开展监测后比例降至4.0%,经统计学处理,差异有统计学意义( 2=14.7434,P0.01)。开展目标性监测前无指征应用抗菌药物所占比例为5.6%,开展监测后比例降至3.0%,经统计学处理,差异有统计学意义( 2=14.5323,P0.01)。3讨论经过19个月的监测、干预、管理,我院抗菌药物使用率有所降低,围术期术前2h内给药趋于规范、术后用药天数明显缩短,减少了抗菌药
8、物不合理使用情况。3.1抗菌药物使用率 经19个月的目标性监测,抗菌药物使用率由74.9%降至68.3%,低于国内有关资料报道的76.0%、71.38%4,5,但高于吴安华等6报道的178所医院横断面调查结果56.93%,距WHO调查的抗菌药物应用率30.0%相差甚远。我们将监测开始至结束的各月份抗菌药物使用率绘制曲线图,发现曲线在缓慢下降过程中曾突然出现一个凹谷,使用率大幅降至55.0%60.0%。从时间上分析,时逢全国卫生系统治理商业贿赂开始阶段,考虑与其有一定关联。就此也反映出抗菌药物合理应用必须由多部门联合管理,采取综合治理措施方能达到理想结果,通过健全制度才能巩固成效。3.2不同目的
9、用药 预防用药率在开展目标性监测后有明显降低,但仍达到44.4%。这与医生的习惯心理有关,如消化道出血、脑血管病、糖尿病等预防性用药。此外,外科手术预防用药率为100.0%。抗菌药物对手术部位感染的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的清洁切口手术,如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗菌药物7。经验用药率、针对性用药率在目标性监测开展前后差异均无统计学意义,表明了我院医生在抗菌药物选择应用上仍以临床经验为主。3.3病原学检查 抗菌药物合理应用的关键因素之一是临床医生的病原检查送检意识。我院病原检查送检率仅为3
10、8.2%,分析原因主要为技术因素:首先是检出率较低,目前我院病原检查阳性率为35.0%40.0%,往往临床病例感染征象明显但无法检出有意义病原菌;其次,病原检查多采用传统细菌培养法,该方法耗时长,阳性培养结果34d才能报告,而血培养阴性结果7d后才能报告,不便于早期指导临床针对性用药。这两方面因素很大程度影响了医生的送检积极性。此外,单病种核算、医疗保险等规定也制约了医生的送检行为。3.4规范围术期用药 我们通过进行大量的培训、宣传,规定术前给药在手术室内执行等一系列措施,围术期术前用药明显规范,术前2h内给药占78.4%,但仍有17.6%的病例未采用术前2h预防用药,这些现象主要存在于进修及
11、个别新上岗医生。术后预防用药天数以35d最多,48h内停药的较少。有资料报道,在国内许多外科医生对择期手术预防性短程使用抗菌药物的做法心存疑虑,手术后继续使用抗菌药物35d依然是大多数医院的预防常规8。在调查中还发现,医生多采用第三代头孢菌素预防术后感染,占预防用药例数的60.0%70.0%,个别病例选用酶抑制剂复合制剂作为预防用药。预防手术部位感染要根据手术种类的常见的病原菌、切口类别等因素选择用药,心血管、头颈、胸腹壁、四肢及骨科手术首选第一代头孢菌素,腹腔、盆腔手术常选用第二代头孢菌素,而第三代头孢菌素多用于复杂、易引起感染的大手术7。3.5无指征用药及使用方法不当 无指征用药及使用方法
12、不恰当的情况在开展目标监测后均有明显减少( P0.05),但未完全杜绝。给药方法不当主要表现在青霉素类、头孢菌素类1次/d给药;快速杀菌剂头孢菌素类与快速抑菌剂红霉素联合应用;联合应用抗菌谱重叠的药物预防感染;超说明书剂量用药等。开展目标性监测后,我院抗菌药物合理应用有了较明显的改进,但不合理用药现象未完全杜绝,有待进一步控制、规范。1陈炜.抗菌药物综合干预管理的研究J.中华医院感染学杂志,2007,17(10):126021262.2唐传其,文宗萍.抗菌药物合理应用的管理措施J.中华医院感染学杂志,2007,17(11):1423.3李雅琴,韩金红,狄惠苗,等.医院抗菌药物应用的调查分析J.
13、中华医院感染学杂志,2006,16(8):9252926.4李六亿,于丽华,巩军,等.抗菌药物应用现状调查及管理对策的探讨J.中华医院感染学杂志,1999,9(4):1932195.5朱会英,曹洪涛,韩丽萍,等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策J.中华医院感染学杂志,2003,13(2):1522155.6吴安华,任南,文细毛,等.我国178所医院住院患者横断面抗菌药物使用率调查J.中华医院感染学杂志,2002,12(12):8812884.7中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南J.中华外科杂志,2006,44(23):159421596.8黎沾良,童赛雄,郁宝铭,等.单剂量头孢曲松和多剂量头孢呋辛预防手术部位感染效果和药物经济学研究J.中华外科杂志,2003,41(5):3732374.
