1、一、慢性心功能不全药疗分析【病历摘要】患者，女性，45 岁，农民。曾患过“关节炎” 。劳动时心悸已 9 年，近 3 个月病情加重，家务工作时气短、咳嗽，半月来食欲不振，尿量减少，下肢浮肿。偶尔咯血，未作任何治疗。脉搏不规则，呼吸 26/min，半卧位，面颊紫红，颈静脉怒张。心尖部有舒张期猫喘。心律不齐，心尖部第一心音亢进，有“开瓣音”及舒张期和收缩期杂音。肝肿大肋下 2cm，有压痛，下肢浮肿。心电图示心房纤颤，心室率 100110 次/min 及右室肥厚。诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤；慢性心功能不全。【治疗经过】1.地高辛 0.25mg，一日 3 次，连用 2 日。当总量
2、达 1.25mg时，心率减慢，气短减轻，尿量增多，遂将剂量改为每日 1 次，每次 0.25mg。治疗半月，心功能继续好转，但房颤仍存在。2.氢氯噻嗪 25mg，每日 2 次，在尿量明显增多及浮肿开始消退时加服 10%氯化钾溶液 10ml，每日 3 次。随后改为氢氯噻嗪 25mg，每日 1 次，合用螺内酯 12.5mg，每日 1 次。3.卡托普利开始从 12.5mg/日,最大剂量可达 150mg/日.【讨论要点】1.地高辛是怎样改善心功能的?开始的负荷量与后来的维持量有何药理意义? 每日内服地高辛 0.25mg 维持治疗是完全正确的吗?可能发生哪些变化?2.氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制? 当
3、尿量明显增多时为何减量并服氯化钾?氢氯噻嗪与螺内酯合用利尿有何意义?3.地高辛治疗心房纤颤的目的是什么? 其作用机制是什么? 4.卡托普利治疗心衰的目的是什么? 其作用机制是什么? 能否用 -受体阻断剂治疗 ?二、 急性心肌梗塞药疗分析【病历摘要】患者，男性，50 岁，干部。2 年前诊断为冠心病，心绞痛。每在骑车上坡时发生剧烈胸痛，舌下含服硝酸甘油 1 片能很快终止胸痛发作。 近半年来心前区发作频繁，今日晨在驱车出差途中，突然胸骨后压榨性剧痛，象触电样向左臂内侧放散，舌下含服硝酸甘油不能缓解，出大汗，面色灰白，手足发凉。就诊当地县医院时发现：神志模糊，脉搏细弱，血压10.66/6.65KPa(
4、80/50mmHg )，皮肤湿冷，心尖区可闻奔马律。心电图示频发性室性早搏，ST 段明显抬高，呈单向曲线。诊断：急性广泛性前壁心肌梗塞；频发性室性早搏；心源性休克。【治疗经过】(1) 吗啡 5mg 皮下注射，此后每 6 小时注射 5mg，共注射4 次，胸痛缓解。(2) 2%利多卡因注射液 50mg 静注，每 10min 重复 1 次，总量达 300mg 时早搏消失。随后静滴利多卡因，维持 24h 后停药，改服美西律 100mg，一日 3 次，一周后停药。(3)尿激酶 1.5 2 万单位/ 次, 2 次/日.用 710 天. (4)10%葡萄糖溶液 200ml 加入多巴胺 40mg 和间羟胺20
5、mg，以 23ml / min 速度静脉点滴。(5) 极化液( 氯化钾 1.5g，胰岛素 8U，10%葡萄糖 )500ml静滴，每日 1 次共 10 日。【讨论要点】1. 本例吗啡应用中应注意什么问题?2. 急性心肌梗塞所致早搏为何用利多卡因治疗?3. 用尿激酶的目的及作用机制是什么?4. 多巴胺合用间羟胺治疗心源性休克的作用机制是什么?5. 极化液治疗急性心肌梗塞的作用机制是什么?三、 高血压药疗分析（一）患者为 19 岁的青年男性，一周前因颜面部和双下肢水肿就诊，确诊为急性肾炎。今体格检查：T36.8，P80 次/分，R18次/分，BP160/98mmHg 。颜面部轻微水肿，颈静脉无怒张，
6、心肺听诊未见异征，腹平软，无压痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规正常，肝功正常，血电解质（钾、钠、氯、钙）正常。针对该患者，如何选药治疗其高血压？（二）患者女性，28 岁。因妊娠合并恶心、呕吐、头痛而到急诊科就诊。患者自述近几天来症状逐渐加重。妊娠早期定期由产科医师定期查体，然而由于失业后失去了医疗保险，患者未再定期查体。现已妊娠 36 周，上次查体是在妊娠第 16 周。患者现服用产前维生素。体格检查T 37.2，P 79 次/min ，R 18 次/min，BP 173/119mmHg。一般状况：焦虑，疲惫面容。眼底：正常。心脏：律齐，无杂音。腹
7、部：正常孕龄大小，无压痛，无杂音。神经系统：反射增强。四肢：指凹性水肿（+） 。实验室检查血象：白细胞正常，红细胞比容 36%，血小板 9,8000/ul。生化：电解质、血糖、尿素氮、肌酐均正常。尿液分析：蛋白尿（+） 。AST、ALT：正常。诊断：先兆子痫四、消化性溃疡出血及失血性休克药疗分析患者，男性，34 岁，警官。因血便，晕厥 2h 急诊入院，2年前因饥饿时上腹痛，经胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，经“胃药”治疗好转。半月前劳累上腹痛复发，6h 前因头晕、心慌卧床休息，2h 前家人发现晕到在厕所，并排出大量暗红色血便。检查：脉搏细弱，110 次/min，血压 9.31/5.33KPa(
8、 70/40mmHg )，神志模糊，面色苍白，四肢湿冷。血红蛋白70g/L，红细胞 31012/L，血小板 100109/L，白细胞11109/L。两周后胃镜检查发现十二指肠球部溃疡， 活检组织幽门螺杆菌尿素试验( HPUT )阳性。诊断：十二指肠球部溃疡；上消化道大出血；失血性休克。【治疗经过】1.入院后补充血容量：快速静滴右旋糖酐注射液 500ml，库存血 1000ml， 血压回升到 12/8KPa(90/60mmHg)，随后静滴复方氯化钠溶液 1000ml 。 次日又输新鲜血 400ml，右旋糖酐500ml，血压平稳。2.止血：去甲肾上腺素 8mg 加入冰盐水 150ml 中分次口服。3
9、.出血停止、神志恢复后开始消化性溃疡治疗：氢氧化铝镁乳合剂 20ml，每日 3 次；法莫替丁 20mg，每日 2 次；奥美拉唑 40mg，每日 1 次，口服。以上药物 2 周 1 个疗程。4.病因治疗：三钾二枸橼酸铋 120mg，每日 4 次；甲硝唑250mg，每日 4 次；阿莫西林 500mg，每日 2 次。14 日为 1 疗程。【讨论要点】1.出血性休克为何首先输入右旋糖酐?是如何发挥作用的?能否完全取代血浆?2.输血液为何要加入枸橼酸钠?这种抗凝血药为何在体内无抗凝作用?如果输血过快多会发生什么不良反应?如何治疗?3.去甲肾上腺素冰盐水口服用于溃疡止血有何理论依据?4.其他治疗消化性溃疡药物的目的及其作用机制?
