国家基本公共卫生服务规范标准(第三版-)Word完整编辑2017年度版.doc

1、附件国家基本公共卫生服务规范（ 第三版）国家卫生计生委2017 年 2 月附件 1 居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.218 月龄儿童健康检查记录表4.1.31230 月龄儿童健康检查记录表4.1.436 岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前检查服务记录表4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后

2、42 天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2 肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡附件2居民健康档案封面编号- - 居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街

3、道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓 名： 编号-性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 01 汉族 99 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / Rh：1 阴性 2 阳性 3 不详 /文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲及半文盲 10 不详 职 业1 国家机关、党群组织、企、

4、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 8 无职业 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史 1 无 2 化 学 品 3 毒 物 4 射 线 /疾病1无 2高血压 3糖尿病

5、 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 777脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 1313其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 时间 / 名 称 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 时间 / 名 称 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 时间 / 原 因 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结

6、核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 生活环境*禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的

7、个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录 迁往地点基本情况、档案交接记录。06 岁儿童无需填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证 的出生日期，按照年（ 4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作 单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对 象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与

8、 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“Rh 阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间 ，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者 链 霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10既往史：（1）疾病 填写 现在和过去曾 经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间 ，如有 恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据

9、证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾 经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲 、母 亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有 则选择具体疾病名称对应编 号的数字，可以多 选。没有列出的请在 “其他 ”中写明。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。附件 4健康体检表姓名： 编号-体检日期 年 月 日 责任医生

10、内 容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年

11、人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分） 老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查 ，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分 检查， 总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2

12、偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄 ： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 生活方式饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) /咽部 1 无充血

13、2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1 正常 2 异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无

14、2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 妇科*附件 1 未见异常 2 异常 查体其 他*血常规* 血红蛋白_g/L 白细

15、胞_109/L 血小板_10 9/L 其他_尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL心电图* 1 正常 2 异常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血* 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1 阴性 2 阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆

16、固醇 mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 腹部 B 超 1 正常 2 异常 B 超*其他 1 正常 2 异常 2 异常 宫颈涂片* 1 正常 2 异常 辅助检查其 他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出

17、血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病 1 未发现 2 有 现存主要健康问题其他系统疾病 1 未发现 2 有 住院治疗情况住院史 入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/家庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼

18、5 减体重（目标 kg） 6 建议接种疫苗 7 其他 填表说明1本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺 结核患者、孕 产妇和 06 岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作 为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（ m2）。老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认知功能粗筛方法

19、：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如 铅笔、卡车、书），请您立刻重复” 。过 1 分钟后请 其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需 进一步行“简易智力状态检查量表” 检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁 吗” 或“你的情绪怎么样”。如回答“是” 或“ 我想不是十分好 ”，为粗筛阳性，需进一步行“ 老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意 识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班 骑自行车、做 强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不

20、吸烟者” 不必填写“ 日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄” 等。饮酒情况：“从不饮酒者” 不必填写其他有关饮酒情况项目,已戒酒者填写戒酒前相关情况， “日饮酒量”折合成白酒量。 （啤酒 /10=白酒量， 红酒/4= 白酒量，黄酒/5=白酒量）。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不 详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（为 5 分记录），对佩戴眼

21、镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、 “捡起这支笔”、 “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴 结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底 检查，特 别是针对 高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚

22、产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有 选择地开展。老年人，高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血 ”可以填写定性检查结果，

23、阴性填“”，阳性根据检查结果填写“” 、“”、 “”或“” ，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X 线片、B 超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。65 岁及以上老年人腹部 B 超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他 ”一栏。8现存主要健康问题：指曾经 出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。9住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治 疗情况。 应逐项填写。日期填写年月，年份应填写 4 位。如

24、因慢性病急性发 作或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10主要用药情况：对长期服药 的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西 药填写化学名及商品名，中药填写 药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg 等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药， 频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、

25、接种日期和接种机构。12.健康评价：无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或 进展，否 则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、情感 筛查等身体和心理的异常情况。13.健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目 标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。附件 5接诊记录表姓名： 编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期： 年 月 日填表说明：1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫 生服务时使用， 应以能够如实反映居民接受服务的全过程

26、为目的、根据居民接受服 务 的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主 诉、咨 询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查 体、 实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的 处置计划，包括 诊断计 划、治疗计划、病人指导计划等。附件 6会诊记录表 姓名： 编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称 会诊医生签字责任医生： 会诊日期： 年 月 日填表说明：1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要

27、处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。附件 7 双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明1本表供居民双向转诊转 出时使用，由 转诊

28、医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要 临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者 实施的主要诊治措施。双向转诊（回转）单-存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明：1本表供居民双向转诊 回转时使用，

29、由 转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受 检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者 实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对 患者转出后需要进一步治疗 及康复提出的指导建议。附件 8居民健康档案信息卡（正面）（反面）家庭住址 家庭电话紧急情况联系人 联系人电话建档机构名称 联系电话责任医生或护士 联系电话其他说明：填表说明1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。姓名 性别 出生日期 年 月 日健康档案编号 -

30、ABO 血型 A B O AB Rh 血型 Rh 阴 性 Rh 阳 性 不 详慢性病患病情况：无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 职业病 其他疾病 过敏史：附件 9填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字 书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数 码上方工整填写正确的数 码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“” 内填写与“1 男”对应的数字

31、1。对于选择备选答案中“其他 ”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常 ”选项编号对应 的数字，如填写 “个人基本信息表 ”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“ 腰椎间盘 突出症” ，则在该项目中 应选择“ 其他”，既要在“其他”选项后写明“ 腰椎间盘突出症 ”，同时在项目栏“”内填写数字 13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循 国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医

32、病证分类与代码(GB/T156571995， TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇( 街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时 将建档居民的身份 证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划， 统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为 3 位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：00

33、1-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8 位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会 诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会 诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、 访视日期、会诊日期等，按照年（4 位）、月（2

34、 位）、日（2 位）顺序填写。健康教育活动记录表填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 活动时间： 活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料日国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类 接种年（月）龄名称 缩写 出生时 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 8 月 9 月 18 月 2 岁 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁乙肝疫苗 HepB 1 2 3卡介苗 BCG 1脊灰灭活疫苗 IPV 1脊灰减毒活疫苗 OPV 1

35、 2 3百白破疫苗 DTaP 1 2 3 4白破疫苗 DT 1麻- 风 疫苗 MR 1麻腮风疫苗 MMR 1JE-L 1 2乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗 1 JE-I 1、2 3 4A 群流脑 多糖疫苗 MPSV-A 1 2A 群 C 群流 脑多糖疫苗 MPSV-AC 1 2HepA-L 1甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗 2 HepA-I 1 2注：1.起始免疫年（月）龄：免疫程序表所列各疫苗剂次的接种时间，是指可以接种该剂次疫苗的最小接种年（月）龄。2.儿童年（月）龄达到相应疫苗的起始接种年（月）龄时，应 尽早接种。建 议在下述推荐的年龄之前完成国家免疫规划疫苗相应剂次的接种：（1）乙肝疫苗第

36、 1 剂：出生后 24 小时内完成。（2）卡介苗：3 月龄完成。（3）乙肝疫苗第 3 剂、脊灰疫苗第 3 剂、百白破疫苗第 3 剂 、麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗第 1 剂或乙脑灭活疫苗第 2 剂：12 月龄完成。（4）A 群流脑多糖疫苗第 2 剂 ：18 月龄完成。（5）麻腮风疫苗、甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗第 1 剂、百白破疫苗第 4 剂：24 月龄完成。（6）乙脑减毒活疫苗第 2 剂或乙脑灭活疫苗第 3 剂、甲肝 灭 活疫苗第 2 剂：3 周岁完成。（7）A 群 C 群流脑多糖疫苗第 1 剂：4 周岁完成。（8）脊灰疫苗第 4 剂：5 周岁完成。（9）白破疫苗、A 群 C 群流脑 多糖疫苗

37、第 2 剂、乙 脑灭活疫苗第 4 剂：7 周岁完成。3选择乙脑减毒活疫苗接种时 ，采用两 剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第 1、2 剂间隔 710 天;4选择甲肝减毒活疫苗接种时 ，采用一 剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。附件 1新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别0 未知的性别 出生日期 身份证号 家庭住址父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母 亲 妊 娠 期 患 病 情 况 1 无 2 糖 尿 病 3 妊 娠 期 高 血 压 4 其

38、 他助产机构名称： 出 生 情 况 1 顺 产 2 胎 头 吸 引 3 产 钳 4 剖 宫5 双 多 胎 6 臀 位 7 其 他 /新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分：1min 5min 不详） 畸型 1 无 2 有 新生儿听力筛查：1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病 /新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂 养 方 式 1 纯 母 乳 2 混 合 3 人 工 吃奶量 mL/次 吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有 大便 1 糊状 2 稀 3 其他 大便次数 次/日体温

39、 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足/前囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼睛 1 未见异常 2 异常 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常 皮 肤 1 未 见 异 常 2 湿 疹 3 糜 烂 4 其他口腔 1 未见异常 2 异常 肛门 1 未见异常 2 异常 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 胸部 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 脊柱 1 未见异常 2 异常 外生殖器 1 未见异常 2 异常 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因：机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导6.其他 /本次访视日期 年 月 日 下次随访地点下次随访日期 年 月 日 随访医生签名填表说明：1姓