法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人 性别 年龄 工作单位家庭住址 申请人及其家庭经济状况如下：职业收入（含离退休金）每月 元救济金每月 元其他收入每月 元无收入 申请人家庭人口： 人家庭月平均收入 元家庭月基本开支 元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 元财产项目 财产价值（元）其家庭成员及经济状况如下：（单位：元/月均）姓 名 年龄 与其关系 收入 职 业 工作单位或就读学校申请人家庭月平均收入 元，年度总收入 元。申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）基本生活费用合计 申请人供养人经济开支住房（租金、管理费等） 姓名 年龄 关系 经济开支备注日常生活费用教育费用医疗费其中其他必要开支 合 计申请人家庭自有房产地址：产权证书编号： 建筑面积： M2 使用状况： 自用 出租另需说明的事项： 特此证明。出证单位（公章）出证单位联系电话： 年 月 日备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。2、出证单位是指各省、自治区、直 辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。
