1、健康评估复习题二答案一.单项选择题1.C 2. C 3.C 4. D 5. A 6.D 7.C 8.B 9.C 10.D 11.B 12.A13.A14.C 15.B 16.D 17.A 18.A19.A 20.D 21.C 22.D 23.C 24.A 25.A二.多项选择题1、AD 2、ABD 3、AD 4、ABE 5、ABCDE三.名词解释1、肝掌：慢性肝病患者的大、小鱼际及指腹处皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌。2、肋膈沟：胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着处向内凹陷，形成一带状沟。3、胸膜摩擦感：当患急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜间，使其表面变粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相
2、互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。4、语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉语颤。5、潮式呼吸：患者呼吸频率和深度逐渐增加、减小和呼吸暂停交替出现的周期性不规则呼吸。常见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、脑损伤等。四.简答1、瞳孔检查的内容及正常表现?瞳孔为虹膜中央的孔洞。检查时注意瞳孔的形状、大小、双侧是否等大、等圆,对光反射是否正常等。正常瞳孔圆形,直径 2mm5mm,双侧等大、等圆,受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原。2、口腔粘膜损害的表现及其临床意义?口腔粘膜大小不等
3、的粘膜下出血点或淤斑,见于各种出血性疾病或维生素 C 缺乏。若在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点,周围有红晕,称为麻疹粘膜斑,为麻疹早期的体征。粘膜肿胀、充血并伴有小出血点,称为粘膜疹,多呈对称性,见于猩红热、风疹及某些药物中毒等。粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致,多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者。口腔粘膜渍疡见于口腔炎症。3、颈静脉充盈的标准及其临床意义?坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。颈静脉怒张提示静脉压增高,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。4、气管向健侧或患侧移位的临床意义?气管向健侧移位见于一侧胸腔积液、积气、纵隔肿
4、瘤及单侧甲状腺肿大时;气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时。5、正常人肺部可以听到几种呼吸音?其分布及听诊特点是什么?正常人肺部可听到支气管呼吸音、支气管呼吸音和肺泡呼吸音 3 种呼吸音。支气管呼吸音的听诊特点为音响强而高调,吸气相短于呼气相,正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近可闻及。肺泡呼吸音的听诊特点为柔和吹风样,音调较低,音响较弱,吸气相长于呼气相,正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻及,以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强,肺尖和肺下缘较弱;矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者弱,男性肺泡呼吸音较女性强。支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音
5、与肺泡呼吸音的特点,表现为吸气音与肺泡呼吸音相似,但音调较高且较响亮,呼气音与支气管呼吸音相似,但强度较弱、音调较低、时间较短。正常人于胸骨两侧第 1、2 肋间、肩胛间区第 3、4 胸椎水平及肺尖前后可闻及。五.病例分析案例简介:病人,男性,70 岁, 与家人发生争执时突感头晕、头痛,跌倒在地,呼之不应,由家人急送医院。患者有高血压病史,长期吸用降压药物,血压控制较好。问题 1:该病人跌倒在地后呼之不应 ,最可能发生了什么问题?问题 2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些 ?进一步评估的结果如下:体温 39，脉搏 92 次/分，呼吸 24 次/ 分，血压 110/80mmHg，心、肺、腹部体检
6、未见异常。神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力 0 级，有排便排尿失禁。GCS 评分 3 分。问题 3：根据评估的结果，列举该病例主要护理诊断与相关因素？答： 问题 1:该病人跌倒在地后呼之不应 ,最可能发生了什么问题?本病例老年,在情绪激动的情况下突然发病,头晕、头痛,呼之不应,最可能发生了脑血管意外所致的昏迷。问题 2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些 ?(1)首先应立足于护理的角度,即评估的重点是患者对健康问题生理、心理、社会适应等方面的反应,而不是疾病本身,更具体的说不是为了通过收集资料,进行诊断和鉴别诊断,以期对病人疾病本身作出诊断,而是通过评估患者对健康
7、问题的反应,对患者对健康问题的反应作出判断（即护理诊断)。据此 ,进一步评估的重点与内容为:(2)进一步评估的重点与内容包括:1)评估昏迷的程度:昏迷按其程度不同可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏迷者意识大部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,生命征多稳定。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。中度昏迷者对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球转动。深度昏迷者意识完全丧失,全身肌肉松弛,对各种剌激全无反应,深、浅反射均消失,生命征多发生明显变化。对昏迷的程度临床上可通过:痛
8、觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、生命征测量等检查判断意识障碍程度；按 Glasgow 昏迷评分表对意识障碍的程度进行评估:评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应,分测 3 个项目并予以计分,再将各项目分值相加求其总分,即可得到意识障碍程度的客观评分(总分为 3 一 15 分,14 一 15 分为正常,8 一 13 分为意识障碍,7 分为浅昏迷，3 分为深昏迷)。该病例检查结果示:体温 39r,脉搏 92 次/ 分,呼吸 24 次/分,血压 110/80mmHg,心、肺、腹部体检未见异常,神经系统检查:瞳孔对光反射消失、角膜反射消失,左侧上、下肢肌力 0 级,有排便排尿失禁。GCS 评分 3
9、分。根据该病例瞳孔对光消失、角膜反射消失、GCS 评分 3分,可以作出深度昏迷的结论。2)发生意识障碍后患者的反应:该深度昏迷者由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经囗进食、咳嗽、吞咽反射减弱或消失,排便、排尿控制能力丧失,存在发生肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等的危险因素。问题 3:根据评估的结果,该病例的主要护理诊断与相关因素?按收集资料、分析归纳资料、形成诊断假设以及验证和修订诊断的步骤,结合本病例分析如下:前面我们讨论了意识障碍的评估 ,即如何收集资料。在收集了病人的资料后,按护理诊断的步骤,接下来就是分析归纳资料、形成诊断假设:(
10、1)通过整理资料对资料进行分类和解释:包括: 核实资料。对资料进行分类:本病例资料可进行如下分类:发热、不能经口进食、无自主运动归人营养与代谢型态; 便排尿失禁归入排泄型态。与正常比较以发现异常,并进一步寻找相关因素或危险因素。确定哪些是现存的,哪些的潜在的:意识障碍、体温过高、完全性尿失禁、排便失禁是现存的,并且可以推测清理呼吸道无效是现存的;根据患者无自主运动、不能经口进食,可以推测患者有营养失调的危险、有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险是潜在的。在此基础上将可能性较大的罗列出来,形成诊断性假设。诊断性假设形成后,护士应着手收集与诊断性假设相关联或引起此问题的更多数据,将其与 FHPs
11、各型态下所属护理诊断的诊断依据进行比较,以寻找这些资料与假设的一个或几个护理诊断的主要诊断依据和次要诊断依据之间的相似或匹配关系,一旦在一组资料与某一护理诊断的诊断依据之间建立了匹配关系并符合该护理诊断的定义特征,即产生了一个初步的护理诊断。若仅满足次要依据,则证据不充分,需进一步收集资料,寻找主要依据,符合主要诊断依据和定义特征,诊断成立;否则排除诊断。结合本病例资料与诊断依据相比,可作出下列护理诊断:1)意识障碍:与脑出血有关。2)体温过高:与脑出血有关。3)完全性尿失禁:与意识障碍所致排尿失控有关。4)排便失禁:与意识障碍所致排便失控有关。5)清理呼吸道无效:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。6)有营养失调的危险：与意识障碍所致不能经口进食有关。7)有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍所致无自主运动有关。8)有感染的危险:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。(2)验证和修订诊断: 本病例初步护理诊断是否正确,还应在临床实践中通过客观、细致地观察病情变化,随时提出问题,诘问自己、查阅文献寻找证据,对新的发现、新的检查结果,不断进行反思,予以解释,是进一步支持还是不利于原有诊断,甚至否定原有诊断。如此不断验证和修订直至做出最终的护理诊断。此外,随着被评估对象健康状况的改变,其对健康问题的反应也在改变;因此还要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性。
