1、 中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目2012 年度全国统一选拔考试申 请 表（此表可复印，可于网站下载后打印）姓 名 _ _省(市、区) _ _工作单位 _ _ _国家基础教育实验中心外语教育研究中心_ _年_月_日编号附件 2填 表 说 明一、填表前请先详阅下面各项说明；二、本表所列项目，一律用钢笔逐项如实填写，字迹要工整清楚，如栏内填写不开，可另加附页；三、姓名标准电码是指我国电报业务统一使用的编码，每四位阿拉伯数字代表一个汉字（推荐查询网站：http:/dianma.org/）；四、表格必须贴有近期、正面免冠白底 1 寸彩色照片；如果发送电子表格， 请另附 JPEG 格式照片；五、请申
2、请人务必提供有效传真号码，以 备急用，如需他人代接转传真，请务必注明：请*转交*收；六、在“学历”栏内， 请准确填写：高中、中 专、大专或本科。如获学士或硕士学位，请同 时注明；七、凡需在“ 是否在境外学习或工作过”、 “接受高等教育情况 ”、“工作业绩” 、“科研和学术成绩” 等栏内填写内容者，请附有效证明的复印件；八、如曾在境外学习或工作过， 请注明是通过何种途径；九、在所在单位及各级教育行政部门意见栏内， 请负责人务必签字后再加盖单位公章；十、填妥后请寄至国家基础教育实验中心外语教育研究中心。详细地址请见本申请表末页。姓名 性别 民族生日 年 月 日 出生地 省 市身份证号码 身份证有效
3、期 年 月 日申请方式 教研部门推荐 个人申请名称 邮编现工作单位详址（含街名及门牌号码）小学教师 初中教师 高中教师选择您的职务（请在方格内划） 县级教研员 地级教研员 省级教研员单位电话（含区号） 宅话（含区号）手机有效传真（含区号）Email专业技术职称 行政职务参加工作时间 政治面貌住宅地址（中文）（含街名及门牌号码）住宅详址（英文）（含街名及门牌号码）姓名有效联系方式（手机、电话、传真、Email）配偶情况工作单位 邮编 单位电话你曾经参加过何种正规的英语水平考试？如 TEFL、IELTS 等。外语水平 考试种类： 考试时间： 考试成绩：国家或地区 时间（自/至） 任务 使用语言年
4、月至 年 月境外学习及工作情况 年 月至 年 月学校名称（请注明是否属函授或自考） 时间（自/至） 主修专业获何种学历、学位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月教育背景年 月至 年 月工作单位 时 间年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历年 月至 年 月工作和职务 获何种奖励工作业绩主修论文和著作名称 在何处发表 发表时间科研和学术成果申请人意见如获准出国留学，对回国后开展工作的打算：申请人保证以上各项中所提供的情况真实无误。如被国家基 础教育实验 中心外语教育研究中心录取，本人保证遵守本项目的各 项规定， 签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按
5、照协议确定的计划，按期学成回国。为 我国基础外语教育事业而奋斗。申请人签字： _年 月 日中 小 学 优 秀 外 语 教 师 出 国 留 学 奖 学 金 项 目有关部门推荐意见表我已认真审核了申请人以上所填写的内容，情况属实。同意推荐该人出国留学。申请人的思想品德，工作表现 ，发展潜能及有待提高之处：所在单位意见对申请人按期学成回国工作安排的打算：单位公章： 单位负责人签字： 联系电话： 传真： 职务： 年 月 日县（市、区、旗）级教研部门意见：因此，我同意（不同意）推荐该 人出国留学。教研室项目负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 职务： 年 月 日各级教研部门意见地（市、区、旗）级
6、教研部门意见：因此，我同意（不同意）推荐该 人出国留学。教研室项目负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 职务： 年 月 日省级教研部门意见：因此，我同意（不同意）推荐该 人出国留学。教研室项目负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 职务： 年 月 日中 小 学 优 秀 外 语 教 师 出 国 留 学 奖 学 金 项 目各级教育行政部门推荐意见表( 适用于经费审批 )县(区)级 负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 年 月 日地（市）级同意推荐。负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 年 月 日省级 负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 年 月 日外语教育研究中心国家基础教育实验中心负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 年 月 日结果 同意（不同意）于 20 年 第 批派往 （国家）留学 个月请粘贴身份证复印件(您的详细信息将由国基外研中心负责保密,不对第三方公开)国家基础教育实验中心外语教育研究中心 国际合作部通讯地址：北京市海淀区三里河路 1 号 二号办公楼四层邮政编码：100044联系电话：010-88375156/ 010-68313388-5265传 真：010-88375156电子信箱：jxjtefl-; elroy.duantefl-网 址：www.tefl-联 系 人：蒋 力
