XXX 监狱医院 此处患方填写住 院 通 知 书 患者姓名： 性别：医疗付款方式： 省、市医保 省、市离休 外地医保商 保 农村合作医疗 自 费 其 他出生：年 月 日年龄：岁医保证号： 验证签字：婚姻：1 未 2 已 3 离 4 丧姓名： 性别：男 女 年龄：职业：工作单位或家庭住址： 工作单位：联系方式： 家庭住址：入院诊断： 收入科别： 联系电话：身份证号：就诊时情况： 危 急 一 般 注：患者姓名、出生时间填写必须与预交费： 医生签名： 身份证或户口一致，否则，因姓名、填写时间： 年 月 日 年龄等情况不符而影响使用的责任自负。注：此处院方填写
