1、个别化教育计划姓名：编号：制表日期： 年 月 日一、基本资料 姓名： 性别： 出生： 年 月 日 年龄： 岁身心障碍：无 有（续填） 类别： 障碍二、健康情形 听力 正常 矫正后左耳 右耳 视力 正常 矫正后左眼 右眼 伴随症状 无 癫痫 心脏病 哮喘 过动 脑性瘫痪 精神疾患 其他 长期服用药物无 有（药物名称 服药时间 副作用 ）过敏 无 食物过敏 药物过敏 发烧时会：紧张时会：其他特殊状 况其他：三、初期评量记录 评量方式或工具 评量日期 结果摘要 评量者签字 观 察 晤 谈 ； 对 象 课 程 评 估 其 他 四、现状描述 行动能力独立行动方面完全独立行走 需用柺杖 需用轮椅需借助其他
2、辅具完全无法独立行走，需协助 粗大动作方面能快速跑动 能单脚站立 能双脚跳跃能单脚跳跃 能独立上下楼梯精细动作方面能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能使用剪刀 能穿插拔 能击准手眼协调不佳，需协助 其他观察纪录：认知能力学习习惯缺乏动机 动机强烈 主动认真 被动马虎注意力不集中 上课喜欢说话 坐立不安喜爱发言其他观察纪录：言语能力口语（普通话 方言）非口语（手语 手势 书写 沟通板 其他 ）说话流畅 肢体丰富 表情丰富 理解指令有听觉接收之困难 无法理解指令 以哭闹表达需求 词汇缺乏 以不当动作表达需求 口齿不清 声调混淆 畏惧与人沟通其他观察纪录：社会技能情绪和社交能力热心助人 活泼热情 固执 文静柔顺人缘佳 彬彬有礼 合群 常与人争执具领导能力 独立挫折容忍度高 情绪不稳定 沉默畏缩 不合群 缺乏互动能力 常被排斥 依赖心重其他观察纪录：生活自理能力盥洗方面能独立完成 需协助 如厕方面能独立完成 需协助 进食方面能独立完成 需协助 衣着方面能独立完成 需协助 其他观察纪录：
