1、手 术 安 全 核 查 表科 别 ： 患 者 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 病 案 号 ： 麻 醉 方 式 ： 手 术 方 式 ： 术 者 ： 手 术 日 期 ： 麻醉实施前 手术开始前 患 者 离 开 手 术 室 前患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认：是 否手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意：是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认：是 否麻醉设备安全检查完成： 是 否皮肤是否完整： 是 否术野皮肤准备正确： 是 否静脉通道建立完成： 是 否患者是否有过敏史： 是 否抗菌药物皮试结果： 有 无术前备血： 有 无患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认：是 否手术
2、部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 患者姓名、性别、年龄正确：是 否实际手术方式确认： 是 否手术用药、输血的核查是 否手术用物清点正确： 是 否手术标本确认： 是 否皮肤是否完整： 是 否各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 假体/体内植入物/影像学资料其他： 术前术 中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否其他： 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：
