1、XX 镇特困户摸底调查表填 报 单 位 ： 填 报 时 间 ： 年 月 日户主姓名： 详细地址 联系电话婚姻状况： 身份证号码 共同居住人口数家庭属性（单选）1. 扶贫户 2. 低保户3. 五保户 4. 城镇三无计划生育户 （单选）1 是 2 否是否参加新型农村养老保险/城镇居民养老保险（单选）1 是 2 否是否参加新农合/居民医保（单选）1 是 2 否贫困原因：1. 因灾 2. 因病 3. 因残 4. 因学5. 缺技术 6. 缺劳力 7.缺资金 8 其它 家庭情况序号 姓名性别 与户主关系民族是否在校生文化程度身体健康状况劳动力状况是否低保人口 工作情况收入情况（元）/月 收入性质 备注1
2、本人2345678人均住房面积（平方米） 是否有独立卫生间房屋结构（单选）1. 砖瓦结构 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和石棉瓦房 3.石墙平房 4.砖混结构 5.其他 建房时间（年份）住房情况房屋性质： 1、自建房 2、自购房 3、亲属产权 4、租住 5、单位产权房 6、其他 耕地面积（亩）主要作物： 1、粮食 2、经济作物 3、其他 4、其他 林地面积（亩）生产条件主要种植： 1、低产林 2、果林 3、高产树木 4、其他 燃料类型： 1、煤炭 2、柴草 3、沼气 液化气（天然气） 5、其他 饮水情况： 1、自来水 2、井水 3、江河湖海水 4、塘水 5、其他 是否通电（单选）： 1、是 2、否 生活用品： 1、电话/手机 2、电视 3、洗衣机 4、冰箱 5、自行车 6、摩托车 7、其他 距最近公路距离（米）家庭全部现金收入 人均纯收入（元）/月工资收入 家庭经营现金收入 其他收入（抚恤、低保等） 家庭负担生活条件上年得到项目扶持补贴资金和捐赠物资折款（元）扶持项目内容及资金：是否有帮扶单位：1、有 2、无 如果有，帮扶单位名称：受扶持情 况 是否有帮扶人：1、有 2、无如果有，帮扶人姓名及单位职务：需求情 况其 他XX 镇社会事务办公室制表 联系电话
