1、受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企业名称注册地址 经营方式仓库地址 经营范围企业类型 私营经济性质 私营 开办时间 职工人数 上年销售额（万元）法定代表人 身份证号 执业药师或技术职称企业负责人 身份证号 执业药师或技术职称企业质量负责人 身份证号 执业药师或技术职称质量管理部门负责人 身份证号执业药师或技术职称联 系 人 电话 传 真企业基本情况本企业严格按照药品经营治疗关机规范 （2013 年版）及药品管理法等法规的规定和食药监部门许可的经营范围合法经营药品。本企业质量管理体系健全，设置了与本企业经营范围和规模相适应的组
2、织机构，包括质量管理员、质量验收员、营业员等岗位，合理开展本企业日常管理工作、质量管理工作；制定了符合本企业实际的质量管理制度，包括药品购进、验收、陈列、销售、药品拆零、供货单位和采购品种的审核、环境卫生、人员健康、人员培训及考核等质量管理制度和各广为的岗位职责与操作规程，并有效贯彻执行，规范了药品购进、陈列、销售等各环节的质量管理，有效地保证了经营药品的质量。企业配备了执业药师1 人，负责质量管理与处方审核等工作；配备了药品采购员、验收员和营业员共 3人，均经专业培训合格，具备医药商品购售员资格证书；企业制定年度培训计划对员工进行培训；每年组织全体员工进行一次健康检查，健康检查合格方能上岗；
3、计量器具均按规定进行了检定，保证计量准确。企业营业场所与办公生活场所区域分开设置，营业场所总面积为 109.41m，与经营规模相适应，配备了空调、冰箱、防鼠与消防等设备，药品陈列的货柜与货架整齐环列。药品按规定分类陈列，标识明显，营业场所整洁明亮、卫生；药品销售严格执行相关规定，处方均经执业药师审核后调配。本企业采用黄药师药品经营管理软件，符合经营和质量管理要求的计算机系统，相关岗位人员严格按规程录入数据，保证了数据原始、真实、准确、可追溯，并定期备份。企业配备了饮水机、体重计等服务设施，设置了顾客意见薄、缺药登记，服务热情、周到，努力为顾客服好务。本企业未经营二类精神药品等特殊管理药品。企业
4、合法经营、文明经商，受到周围群众广泛好评。人员情况表填写说明：1.人员情况包括：企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、质量管理人员（中药质管） 、药品验收人员（中药验收） 、药品采购人员（中药采购） 、药品养护人员（中药养护） 、中药调剂人员、药店其他药学技术服务人员（门店及单店需填） ，请分别填报，并在备注栏中注明。2.药店其他药学技术服务人员是指除上述要求人员外，担任药店其他岗位的药学技术服务人员。3.填报本表时，请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人这几项人员的人员任职证明（由企业出具） 、身份证、技术职称证明、学历证书（毕业证、学位证等） 、执业药
5、师资格证和注册证（需注册在本企业）的复印件附后。序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注123456企业经营设施、设备情况表填报单位： 填报日期: 年 月 日（连锁公司总部或设置办公室应填写）办公用房面积 无（零售单店及连锁门店应填写）营业场所面积仓库总面积备注（如实施委托配送，请予注明）阴凉库面积常温库面积中药材、中药饮片库面积冷库面积特殊管理药品专库面积仓库辅助用房面积药品储存用仓库冷库容积运输用车辆 无 符合药品特性要求的设备车型： 数量：冷藏车型： 数量：车型： 数量：其它运输用车辆和设备货架 个、温湿度计 个、冷藏柜 个、冷藏箱 个、保温箱 个、空调 台等等（请企业根据实际情况填写）填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，容积为实际容积，单位为立方米。3、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。
