1、帕金森病,主要内容,概念 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,帕金森病 概念,帕金森病（Parkinsons disease, PD）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病临床特征：静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态障碍,基底节的基本神经元环路,帕金森病 病因、发病机制,PD与多种因素有关、多种发病机制参与,环境因素,遗传因素,生理老化,自由基 线粒体功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡,黑质DA能神经元死亡,临床症状,帕金森病 病理,典型病理特点 1、黑质致密带中含黑色素DA神经元进行性大量丧失(80%) 2、残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体L
2、ewy体正常 DA Ach,抑制性,兴奋性,黒质-纹状体多巴胺通路变性,帕金森病 病理,Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体,帕金森病 临床表现,一般情况多在60岁后发病.起病隐袭, 缓慢进展. 可表现为震颤 、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、其他表现.,帕金森病 临床表现,PD主要临床特点 1. 静止性震颤 2. 肌强直 3. 运动迟缓 4. 姿势步态异常,帕金森病 临床表现,1、静止性震颤特点:安静时出现, 随意运动减轻.紧张时加剧, 入睡后消失.多为首发症状.自一侧上肢开始, 不对称拇指与食指“搓丸样”动作 4-6Hz部分患者合并轻度姿势性震颤,帕金森病 临床表现,鉴别
3、震颤：帕金森病为静止性震颤,姿势性震颤,帕金森病 临床表现,2. 肌强直 特点: 被动运动关节时阻力增加 屈肌和伸肌均受累锥体外系损害 表现为： 铅管样强直、齿轮样强直 折刀样强直锥体束损害,帕金森病 临床表现,3. 运动迟缓（障碍） 运动迟缓特点:随意运动减少和缓慢行走和转身缓慢吞咽困难、语音单调低沉. 面具脸肌强直和运动障碍所致,帕金森病 临床表现,3. 运动迟缓（障碍） 手指精细动作困难和僵住小写症,帕金森病 临床表现,4. 姿势和步态异常姿势: 站-屈曲体姿步态:早期: 下肢拖曳上肢摆动消失后期: 小步态、启动困难、慌张步态.,帕金森病 临床表现,5. 其他症状 精神症状：抑郁痴呆 脂
4、颜：皮脂腺、汗腺分泌亢进 自主神经症状: 多汗、便秘近半患者出现抑郁和睡眠障碍15%-30%晚期痴呆,中国帕金森病诊断标准是,中老年发病，缓慢进展性病程. 必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项 左旋多巴治疗敏感,帕金森病 鉴别诊断,(继发性)帕金森综合征 伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征,所伴发的帕金森症状特点常以强直、少动为主静止性震颤很少见对左旋多巴治疗不敏感 这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，还有其他症状,病因明确外伤感染药物中毒,早期患者必需与下列疾病鉴别,特发性震颤 抑郁症 脑血管病,帕金森病 治疗,治疗原则： 1）综合
5、治疗药物治疗首选 2）用药原则小剂量，缓慢递增个体化 3）治疗目标延缓发展、控制症状.,帕金森病 药物治疗,1、保护性治疗延缓疾病发作、改善症状、及早进行.司来吉兰、维生素E多巴胺受体激动剂、辅酶Q10,帕金森病 药物治疗,2、症状性治疗 1）早期 用药时机 选药原则 治疗药物,疾病影响患者的日常生活和工作能力,1、老年前期（65岁）患者不伴智能减退 2、老年期（65岁）患者伴智能减退,1、抗胆碱能药：苯海索 用于震颤明显的年轻患者 闭角型青光眼、前列腺肥大禁用。,2、金刚烷胺：对少动、强直、震颤有改善作用，对异动症有治疗作用 哺乳期禁用,3、复方左旋多巴：是治疗本病最基本最有效的药，对震颤、
6、强直、运动迟缓均有效。分为标准片、控释剂、弥散型。 闭角型青光眼、精神病禁用,4、多巴胺受体激动剂：溴隐亭早期年轻患者首选 普拉克索,5、单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰 阻止脑内多巴胺降解， 禁与SSRI合用。 6、COMT抑制剂：恩他卡朋 抑制左旋多巴在外周代谢，单用无效 合成制剂可用于疾病早期,帕金森病 药物治疗,2、症状性治疗 2）中期早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂
7、,帕金森病 药物治疗,2、症状性治疗 3）晚期：临床表现复杂力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状,帕金森病 药物治疗,晚期运动并发症治疗 1、症状波动 疗效减退 “开-关 ”现象,表现：每次用药有效时间、 出现运动功能下降、 用药后又改善治疗治疗：增加每日服药次数、 增加每次 服药剂量、用缓释剂或加辅助药,表现:运动不能(关)与运动改善(开)交替出现、 开期常伴异动症， 关期可僵， 与服药时间、血药浓度无关。治疗可试用： DA受体激动剂.,帕金森病 药物治疗,2、异动症：不自主舞蹈症动作、肌张力障碍样动作可累及头面部、四肢、躯干 主要有三种形式: 剂峰异动症 双相异动症 肌张力障碍
8、,表现:血药浓度高峰期 (用药12h)出现运动增多，与用药过量和DA受体超敏有关,剂初和剂末期运动障碍增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数 加用多巴胺受体激动剂,表现: 足或小腿痛性痉挛、多发于清晨服药前、 清晨肌张力障碍 睡前服复方左旋多巴控释片，起床前服弥散型多巴丝肼,帕金森病 药物治疗,晚期非运动并发症治疗 1、精神症状 :生动的梦境抑郁、焦虑、欣快、轻躁狂错觉、幻觉、精神错乱、意识模糊 治疗： 首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂 仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量 对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药 对于认知障碍和痴呆，可应用
9、胆碱酯酶抑制剂,帕金森病 药物治疗,晚期非运动并发症治疗 2、自主神经功能障碍治疗 便秘、泌尿障碍、体位性低血压 3、睡眠障碍 睡前加服复方左旋多巴控释片,帕金森病 外科治疗,神经核毁损术 脑深部电刺激(DBS) 细胞移植治疗 适应症: 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗 手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量 禁忌症: 对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证 对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗,异体胚胎中黒质细胞移植到患者纹状体,纠正基底节过高的抑制性输出,对患者进行语言、进食、走路
10、及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助，可改善生活质量 教育与心理疏导也是帕金森病治疗中不容忽视的辅助措施,帕金森病 中医、康复及心理治疗,帕金森病 预后,慢性进展性疾病，无法治愈早期合理治疗：维持几年工作晚期患者: 全身僵直、 卧床不起常见的死因：肺炎、骨折等并发症,病例分享,患者，男，78岁。 主诉：四肢行动迟缓伴异常步态1年，加重1月 一年前无明显诱因出现行动迟缓，四肢活动不灵活，左侧肢体灵活度较右侧低，表现为翻身困难，不能自行穿鞋袜，系纽扣笨拙，写字歪斜等，走路时头呈前倾、躯干俯屈、肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、髋与膝关节略弯曲，呈小碎步向前冲，易跌倒，天气变化时明显,病例分享,查体：神志清醒，查体合作，面容呆滞。心肺腹查体未见明显异常。 专科查体：四肢肌张力呈齿轮样肌张力增高；左上肢肌力4+级，右上肢肌力5-级，左下肢肌力4级，右下肢肌力5-级；步态欠稳，步基增宽，呈小碎步；余神经系统查体未见明显异常。,病例分享,治疗方案：多巴丝肼/美多芭 62.5mg tid 餐前1h普拉克索/森福罗 0.125mg tid 三天后，患者诉症状未见明显好转多巴丝肼/美多芭 125mg tid 餐前1h普拉克索/森福罗 0.125mg tid,Thank you！,
