1、1XXX 中医院睾丸下降固定手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 术。睾丸通过被称为睾丸系膜的组织与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时就会产生一侧或两侧睾丸系膜过长或过短，而导致下降不全，容易发生恶变。手术潜在风险和对策：医生告知我如下睾丸下降不全手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
2、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外(心梗,脑梗 ,重要器官栓塞) ； 2) 出血；3) 损伤周围脏器；4) 术中发现睾丸坏死行睾丸切除术，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤，腹股沟疝，附睾炎等)；5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；6) 术后心脑血管意外(心梗 ,脑梗,重要器官栓塞) ；7) 感染；8) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等） ；9) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；10) 术后病理，恶性可能，需进一步治疗；11) 术后睾丸功
3、能不全，包括对侧睾丸功能受影响；212) 术后睾丸附睾发生恶性变及坏死。13) 手术后疝复发。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
