肺结核随访记录表.doc

1、1肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名： 联系电话： 编号-随访时间 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 患者类型 1 初治 2 复治 痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰 耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测 /症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降其他：化疗方案用法 1 每日 2 间歇 用药药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 单独的居室 1 有 2 无 家庭居住环境评估

2、通风情况 1 良好 2 一般 3 差 吸烟 支/天生活方式评估 饮酒 两/天取药地点、时间地点:时间: 年 月 日服药记录卡的填写 1 掌握 2 未掌握 服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握 健康教育及培 肺结核治疗疗程 1 掌握 2 未掌握 2不规律服药危害 1 掌握 2 未掌握 服药后不良反应及处理 1 掌握 2 未掌握 治疗期间复诊查痰 1 掌握 2 未掌握 外出期间如何坚持服药 1 掌握 2 未掌握 生活习惯及注意事项 1 掌握 2 未掌握 训密切接触者检查 1 掌握 2 未掌握 下次随访时间 年 月 日评估医生签名乡镇医生签名： 村医签名： 患者或者家属签名： 3肺结核患者随访服

3、务记录表姓名： 联系电话： 编号-随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月督导人员1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话/ / / /症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 关节疼痛 7 头痛失眠8 视物模糊9 皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降

4、其他： 其他： 其他： 其他：吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天生活方式指导 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天化疗方案用法 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 用药漏服药次数 次 次 次 次药物不良反应1 无 2 有_1 无 2 有_1 无 2 有_1 无 2 有_并发症或合并症 1 无 1 无 1 无 1 无 42 有_ 2 有_ 2 有_ 2 有_科别原因转诊 2 周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%全程管理情况评估医生签名：_乡镇医生签名： 村医签名： 患者或家属签名：