1、癌症疼痛治疗 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。癌症疼痛是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。一癌症疼痛原因的分类癌症疼痛的原因可归为四类：1. 直接由肿瘤发展侵犯引起的：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤及软组织的侵润和转移。约占癌症疼痛的 70%80%。2. 由肿瘤治疗引起的: 手术治疗后：手术切口瘢痕，神经损伤，患肢痛。化疗后 ：栓塞性静脉炎，中毒性周围性神经病变； 放疗后 ：局部损害，周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓病。约占 8%10%。3. 和肿瘤相关但不是直接引起的：癌症副综合症如骨关节痛、衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，约占 6%8
2、%。4. 和肿瘤无关的疼痛: 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经痛等，约占 6%8%。另有少数病人是由两种以上原因引起的。此外，我们也不能忽视有些病人自身因素和一些社会-心理因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑及临终前的失望。二疼痛的诊断与评分：1 疼痛的诊断全面询问病史.既往的疼痛历史，治疗及结果，并发症等。仔细的体格检查这对肿瘤和疼痛的处理有很大的参考意义。评估患者疼痛的程度对疼痛程度的正确评估，作为癌症患者选用止痛药物和止痛方法具有重要参考价值。评估疼痛程度时，需要知道疼痛所致活动受限的程度，未受干扰的睡眠时间以及先前用药的缓解程度。2 疼痛的评分数字分级法（NRS）：将
3、疼痛程度可以分为 0-10 分，用 0-10 的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛， 10 为最痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，并将记分分为三级，即轻度（3 分以下），中度（4-6 分）和重度（7-10 分）。应让病人学会数字分级法自我评估并记录疼痛程度。数字法（NRS）无痛 极度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103 疗效的评价疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗期评估。用药期间尽可能量化评估疼痛程度有助于调整止痛药物的用药剂量，以达到最佳止痛效果并将止痛药副反应减少到最低限度。疼痛治疗的疗效可根据以上数字分级法分为：完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。（0
4、分）部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。（3 分）轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。（4-6 分）无效（NR）：与治疗前比较无减轻。（7-10 分）4疼痛评价中的问题（1）如何对待合并癌症相关急症病人的疼痛。癌症病人出现疼痛，可能是由多种因素引发。因此，评估疼痛时应注意鉴别癌症相关急症所致疼痛，如病理性骨折或负重部位骨转移，肠梗阻，肠穿孔，脑转移，脑膜转移，脊髓转移及感染等。对于合并上述急症者，在止痛治疗的同时应及时给予相应的特殊治疗。如对肠梗阻或肠穿孔，病理性骨折病人的手术治疗，脑转移病人的激素脱水药物治疗及放射治疗；对合并
5、感染病人用抗生素治疗；对骨转移，尤其是脊椎，股骨等负重部位骨转移的放射治疗。（2）注意患者的精神状态，分析有关心理- 社会因素。疼痛是一主观症状，在了解患者的病情时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些特殊精神心理的患者，以便做出相应的支持治疗。这是全面评估癌痛的一个重要部分。绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧，愤怒，抑郁，焦虑，孤独等心理障碍，如果不能发现这些心理障碍并努力加以解除，即使给患者以足量的止痛剂，其痛苦仍得不到满意的解除。三. 止痛药物的分类(一) 非甾体类消炎药（NSAIDS）1. 作用原理 ： 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。从而减少这些炎
6、性物质引起的疼痛刺激向神经传导而达到止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体。2. 药物特点及其不良反应该类药物有剂量极限性（即天花板效应）：增加药物剂量达到一定程度后，再增加剂量不会增加疗效，还可能增加毒性。故使用该类药物剂量不要超过药物说明的限定剂量。该类药物为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中，重度疼痛可与阿片类药物合并使用以增加疗效。不产生耐药性及心理依赖性。3. 使用 NSAIDS，必须警惕可能出现消化道溃疡或肾毒性病人有高风险的须慎用：肾毒性：年龄60 岁，不良的血流状态，肾炎，肾乳头坏死，以及其他毒性药物使用（如顺铂），以及肾排泄的化疗药。消化道毒性：年龄60 岁
7、，有消化道疾病史或过度饮酒史，主要器官衰竭，长期高剂量给予。4. 毒性监测每三日监测血压、肾功能、肾小球滤过率、大便隐血。5. 毒性治疗肾毒性：如果 BUN、 Cr 升高 2 倍或血压升高，停用 NSAIDS。消化道毒性：停用药物或改用 COX-2 抑制剂。附.常用非甾体类消炎药物（NSAIDS） 药品 * 半衰期(h) 常用剂量 (mg/4-6h) 用药途径 主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林 23 2501000 口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛 23 5001000 口服 肝肾毒性 4000布洛芬 2 200400 口服 胃肠道反应、血小板减少 1600消炎痛 2
8、3 2550口服直肠消化道反应、头痛、头昏粒细胞及血小板减少、过敏200100萘普生 1214 250 500(bid) 口服 轻度胃肠反应 加合百服宁 2 12 片 口服 肝肾毒性 8 片意施丁 2575/12h 口服 胃肠道反应 200萘丁美酮 24 1000/24h（睡前） 口服与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应2000氯诺昔康 35 8mg bidqid 口服 轻度胃肠反应 双氯芬酸钠 12 50mg tid 口服 胃肠反应 （钾） 25mg qdbid 直肠 头昏、头痛、过敏 美洛昔康 20 7.515mg/d 口服 轻度胃肠反应 15塞来昔布 812 200mg/24h 口服 轻度胃
9、肠反应 400*代表药 COX-2 抑制剂抑制 COX-2COX-1 COX-1 选择性抑制较高(二) 阿片类药物1 作用原理 ： 阿片类药物通过与中枢神经系统的 m, k 和 s 三种阿片受体的结合而起到强力的镇痛，镇静作用。2 特点：常用的完全激动剂无天花板效应，可随止痛之需要而增加剂量，对重度疼痛有肯定的疗效。3.阿片类药物的分类(1) 完全激动剂: 吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧考酮、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼。临床常用。(2) 部分激动剂: 丁丙诺非，在阿片类受体的内在活性低，且存在镇痛极限，临床少用。(3) 激动 -拮抗混合剂：镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡。
10、该类药有剂量极限，不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发戒断综合症，使疼痛加剧。附.常用阿片类药物药物 半衰期 常用有效剂量 给药频率 给药途径 作用持续 主要副作用 （h） 时间（h）盐酸吗啡控释片 10-30 mg 12h 口服 8-12 便秘、呕吐、恶心、嗜睡排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片 10-30 mg Q12h 口服 8-12 同上盐酸吗啡 1.5-2.0 5-15mg Q4h 口服 3-4 同上10 mg Q4-6h 肌注、皮下芬太尼透皮贴 2.5-7.5mg Q72h 透皮贴剂 72 同上,但程度轻可待因 2.9 30-100mg Q4-6h 口服 3-4 轻度恶心、呕吐、便秘、
11、头晕羟考酮 15mg Q4h 口服 同上氧可酮 7.5-10mg g4h 口服 3-4 同上美散痛 10mg g6-8h 口服 同上盐酸羟考酮控释片 5mg-10mg g12h 口服 6 恶心、呕吐、便秘、眩晕、嗜睡不推荐药物：丙氧芬、盐酸哌替定、混合收缩剂-拮抗剂、部分收缩剂、安慰剂4. 药物副作用处理(1) 便秘处理a.增加液体。 b. 增加食物纤维。c. 活动、锻炼。 d.药物治疗：刺激性通便药 +大便软化剂如阿片药物增加，同时增加通便药剂量。便秘进展a. 评价原因及严重性。b. 通便药达最大剂量（番泻叶 4 片）。c. 考虑联合止痛药减少阿片药剂量。便秘持续a.重新评价原因及严重性。b
12、. 考虑增加其他缓泻剂（如：氢氧化镁、果糖、山梨醇）。C. 灌肠。(2) 恶心处理使用止吐剂。发展a.有无其他因素引起（便秘、中枢性、化疗、放疗、高钙血症）。b. 可使用胃复安、吐来抗。c. 如果恶心持续，可按时静脉使用止吐药，一周后改为口服。如持续超过一周a. 再评价原因及严重性b. 换阿片类药物c. 联合止痛药以减少阿片药剂量d. 考虑使用 H3-受体拮抗剂（如：康泉、枢复宁等）(3) 镇静处理a. 首剂采用推荐剂量，老年人采用低剂量。b. 如果剂量须增加，推荐每次增加 25-50%。首剂使用后，副作用持续 1 周a. 评价有无其他原因（中枢性疾病、其他镇静剂、高钙、败血症）b. 疼痛如可
13、在较低药物剂量下控制，减低阿片类药物。c.考虑联合其他止痛药，减少阿片类药物剂量。d. 考虑加用咖啡因 200mg。如经上述处理，症状持续存在a. 重新评价原因。b.考虑使用其他方法止痛。(4) 震颤a. 评价有无其他原因（如：高钙、中枢转移、其他药物）。b. 考虑更换阿片药物。c.考虑联合其他止痛药物，减少阿片类药物剂量。d.考虑用氟哌定醇或其他神经药物。3辅助药物 （1）治疗特殊类型的疼痛。（2）增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用。（3）辅助药物不能常规给予，而应根据病人的需要而定。【三阶梯治疗原则】按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节四. 治疗(一) 初始治疗（二）阿片药物耐
14、受者的治疗(二) 维持用量1.当 24 小时阿片类药物是必须时，可将即释阿片药转变为控释阿片药。即将稳定的即释吗啡每日总量分为两次改为控释吗啡。控释吗啡滴定方案：第一天，控释吗啡 10-30mg g12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次剂量的 30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 2 分以下。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：吗啡转换成多瑞吉：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量1/2 即为多瑞吉贴剂用量。(3) 盐酸羟考酮控释片: 与吗啡控释片的剂量比例是 1 2。2.长效阿片药不能控制的急剧性疼痛、活动、体位相关的疼痛，以及药物治疗末期发生的疼痛，可加用短时补救止痛剂：即释阿片药。心
15、理支持为病人及家人提供情感支持。告知书面承认与疼痛相关的情绪反应是正常的。表达你将与病人及家人合作解决疼痛问题，将采用的计划及可能的结果告知病人及家属。教授以下技巧：控制情绪反应，缓解疼痛，增进个人控制，强调乐观情绪。处理疼痛技能：呼吸训练、分散注意力、鼓励及安慰。病人及家庭教育以下信息须告知病人及家庭1 你的疼痛缓解是重要的。2 忍受疼痛是不利的。3 口服药或透皮贴剂一般能很好控制疼痛。4 如果药物不能起效，还可以用其他方法解决。5 吗啡及吗啡类药可缓解疼痛：当这些药物用于治疗疼痛时，成瘾很少发生。6 与医务人员交流是必要的：除非你告诉医生，否则他不能判断你疼痛的程度；医生想知道止痛药对你可
16、能产生的问题，以便解决。特殊疼痛问题(一) 与炎症相关的疼痛可试用 NSAIDS 或糖皮质激素。(二) 骨转移疼痛1. 放射治疗：姑息性放射治疗是骨转移疼痛治疗的有效手段。用于骨转移治疗的主要作用在两方面，一是控制疼痛，二是减少病理性骨折的危险。值得注意的是放射治疗止痛显效需要一定的时间，因此，在放射治疗显效前，应根据病人疼痛程度继续给予止痛药物治疗。2. 药物治疗：NSAIDS 及双磷酸盐类药物。3.化疗：化疗或内分泌治疗。(三) 神经病理性疼痛神经病理性疼痛又称神经疼痛，属于难治性疼痛。在止痛治疗的同时应使用辅助用药。合用辅助药物 2-3 周后，如果疼痛持续不缓解，在排除用药剂量不足等原因
17、后，可考虑用麻醉阻滞或神经外科手术。1. 烧灼痛：最好加用抗抑郁药：从低剂量开始，每 3-5 天加量。阿米替林：10 mg -25 mg，一般有效剂量为 10 mg -150 mg/d；多虑平：30 mg -200 mg/d。2. 电击样疼痛及刺痛：最好加用抗惊厥类药：卡马西平：100 mg -400 mg，1-4 次/ d；加巴喷丁 100 mg -200 mg，3 次/ d。(四) 暴发性疼痛癌症病人在持续性慢性疼痛的同时，经常发生暴发性疼痛。控制暴发性疼痛的主要方法是在按时用止痛药的同时，备用速效或短效止痛药，用药剂量一般按病人每日用药剂量的 10%-20%计算；给药途径可选择口服、口腔含服、皮下注射、静脉注射。(五) 儿童癌痛儿童药物止痛治疗的原则与成人止痛治疗原则相同。用药剂量应根据患儿的体重计算；在不同儿童，甚至同一儿童的不同时期，阿片类止痛药的用药剂量有较大个体差异。五. 随访当疼痛评分降至 1-3 分时，每周评价疼痛一次，按评分调整剂量，然后每周随访
